CIRS Berlin ÄZQ Aktionsbündnis Patientensicherheit Deuschte Krankenhaus Gesellschaft Deutscher Pflegerat e.V.

Archiv der Fälle

Hier finden Sie alle Fälle des Monats aus dem Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland (KH-CIRS-Netz-D). Per Mausklick auf den Titel kommen Sie zum Bericht.

Titel Aktueller Fall von
2016
Komplikation nach Einnahme einer Tablette im Blister November 2016
Im Nachtdienst angegriffen Oktober 2016
Fehldosierung Methotrexat September 2016
Paravenöser Zugang während Narkose August 2016
Überdosierung Schmerzpflaster Juli 2016
Hohe Raumtemperatur und Temperaturstabilität der Medikamentenschränke Juni 2016
Unzureichende pflegerische Patientenversorgung & Durchführung ärztlicher Anordnung Mai 2016
OP-Lampe abgestürzt April 2016
Unzureichende Einarbeitung der Beleghebamme März 2016
Patienten ohne bekannte personenbezogene Daten im Krankenhausinformationssystem anlegen Februar 2016
Infusionssystem bei Umlagerung beschädigt Januar 2016
2015
CAVE bei Off-Label-Use von bestimmten Arzneimitteln Dezember 2015
ZVK vor Entlassung nicht entfernt November 2015
Amphotericin B liposomal ist nicht gleich Amphotericin B Oktober 2015
Patientenverwechslung - Todesbescheinigung auf falschen Patienten ausgestellt September 2015
Fokussierungsfehler im Rettungsdienst setzt sich fort August 2015
Unzureichende Kommunikation & Information zu Antibiosegabe Juli 2015
Programmierung des Infusiomaten: Verwechslung von Laufrate & Infusionsvolumen Juni 2015
Glassplitter in Ampulle Mai 2015
Medikationssicherheit I-III April 2015
Was befindet sich im Notfallrucksack? März 2015
Falsche Entlassmedikation mitgegeben Februar 2015
Patientenakte nicht verfügbar / Sichere Patientenidentifikation - Unstimmigkeiten wurden bemerkt Januar 2015
2014
Defektes Infusionssystem Dezember 2014
Patienteneigene Atemtherapiegeräte I und II November 2014
Aufklärung fremdsprachiger Patienten Oktober 2014
Verwechslung Pancuronium und Midazolam September 2014
"Das kommt mir Chinesisch vor" Kurzinfusionsflasche mit asiatischen Schriftzeichen August 2014
Verwechslung Narkoseschläuche Juli 2014
Muttermilch auf Neonatologie verwechselt Juni 2014
Abkürzung HWI: Hinterwandinfarkt oder Harnwegsinfekt? Mai 2014
Leckage bei Beatmung durch unpassendes Übergangsstück April 2014
Medikamentenverwechslung: Azathioprin und Azithromycin März 2014
Ablauf und Material Reanimation Februar 2014
Wendl-Tubus rutscht in Trachea Januar 2014
2013
Unvollständiges Sieb bei OP Dezember 2013
Gefährliches Geschirrspülen: Kanülen auf Speisetablett November 2013
"Schleichender" Stromausfall verursacht Probleme Oktober 2013
Schutzkleidung für Angehörige von MRSA-Patienten September 2013
Überwachung prämedizierter Patienten Juli 2013
Venenverweilkanüle nicht zeitgerecht entfernt Juni 2013
Patientenidentifikation in großen Krankenhaus-Datenbanken Mai 2013
Nahtspatel vergessen April 2013
Fehlmedikation nach Krankenhausaufnahme März 2013
Verwechslungsgefahr von enteralen und i.v. Zugängen gebannt Februar 2013
 
2012
Mangelhafte Identifikation von Patientinnen: Wo ist "ganz vorne"? November 2012
Patientin trug falsches Patientenarmband Oktober 2012
Umgang mit Patienten mit Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung September 2012
Wohin läuft das Notfallteam? August 2012
Lagerung von Sauerstoffflaschen Juni 2012
Überdosierung Heparin Mai 2012
Vorgehen bei Freiheitsentziehenden Maßnahmen April 2012
Problematik: Medikamente via Magensonde Februar 2012
Techniker testet - Patient wird unnötig geröntgt Januar 2012
 
2011
Routine umgestellt - OP verschoben Dezember 2011
Gurtband des Bettgalgens gerissen November 2011
Nitrospray für die Mundpflege??? Oktober 2011
Unleserliche Anordnung: Es wurde Cortrim forte statt Calzium forte gelesen September 2011
Reanimation - relevante Krankenunterlagen nicht einsehbar August 2011
Spritzenverwechslung: Körperpflegeöl an Stelle von Furosemid beinahe intravenös gegeben April 2011
Verwechslung von KCl und NaCl bei Vorbereitung von Kurzinfusion Januar 2011
 
2010
Beinahe-Verwechslung von zwei Spritzen (Sufentanil / Esmeron) Oktober 2010