CIRS Berlin ÄZQ Aktionsbündnis Patientensicherheit Deuschte Krankenhaus Gesellschaft Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats „Februar 2014“: Ablauf und Material Reanimation

  • Titel: Ablauf und Material Reanimation
  • Zuständiges Fachgebiet: Anästhesiologie
  • Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
  • In welchem Bereich ist das Ereignis aufgetreten?: Notfall-Team-Einsatz
  • Tag des berichteten Ereignisses: Wochenende / Feiertag
  • Welche Versorgungsart: Notfall
  • ASA Klassifizierung: ASA III
  • Patientenzustand: Pat. wird vom Pflegepersonal der internistischen Normalstation nicht ansprechbar im Bett liegend vorgefunden; Alarmierung Reanimationsteam
  • Wichtige Begleitumstände: Pat. bereits am Vortag mit AZ-Verschlechterung
  • Was ist passiert? bei Ankunft Rea-Team Pat. mit Herzkreislauf-Stillstand, laufende Herzdruckmassage und Maskenbeatmung; Vorbereitung zur Intubation durch Rea-Team (jüngerer Assistenzarzt und FA Anästhesie), zur Intubation Licht am Spatel defekt, Licht/Batterien am Ersatzspatel ebenfalls defekt; letztlich Intubation mit Spatel ohne Licht mithilfe vorhandener Taschenlampe durch FÄ im 1. Versuch
  • Was war besonders gut? trotz defekter Hilfsmittel zügige Atemwegssicherung im 1. Versuch, keine Aspiration
  • Was war besonders ungünstig? inakzeptabler Zustand der Ausrüstung des Rea-Teams
  • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? regelmäßige gewissenhafte Kontrollen der Ausrüstung
  • Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf? erstmalig
  • Wer berichtet? Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de:

Autor: PD Dr. med. Thorsten Birkholz in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Dieser Bericht hat zwei interessante Facetten, aufgetreten bei einer Standardsituation „Wiederbelebung auf der Normalstation”.

Vordergründig ist dieser Fall vom Versagen zweier konventioneller Laryngoskoplichtquellen gekennzeichnet, die durch Improvisation und fachliche Expertise gut beherrscht wurde. Es waren zudem zwei Ärzte verfügbar, was auf eine gut personelle Struktur im ärztlichen Bereich hinweist. Der Melder vermutet, dass die unzureichende Prüfung der Notfallausrüstung die Ursache des Materialversagens ist. Die Meldung gibt wenig Ansatz, dies konkret zu bewerten, allerdings hat die Institution des Melders jetzt die Möglichkeit, den Aspekt der regelmäßigen Prüfung der Notfallausrüstung eingehend zu beleuchten. Hier ist die Institution als Ganzes – unabhängig von der Zuständigkeit für Ausrüstung und Personal – in der Pflicht, patientengefährdende Missstände zu identifizieren und abzustellen. Das dies durch getrennte Zuständigkeiten in Kliniken (Normalstationspersonal verlässt sich auf die Anästhesie oder Intensivstation) oft erschwert ist, entbindet darüber hinaus nicht von der Verpflichtung, ein flächendeckendes innerklinisches Notfallversorgungskonzept einschließlich funktionsfähigem Material vorzuhalten.

Dies leitet über zu zweiten Facette. Der Melder beschreibt eine Zustandsverschlechterung des Patienten am Vortag. Hier hätte möglicherweise durch systematische Erfassung von Zeichen einer kritischen Zustandsverschlechterung eine Verlegung auf die Intensivstation oder eine Beurteilung durch einen Intensivmediziner veranlasst werden können. Die Institution des Melders sollte die Einrichtung von Frühwarnstrukturen für kritische Zustandsverschlechterungen bei Patienten erwägen, im Idealfall im Zusammenhang mit der Einrichtung eines Medical Emergency Teams (MET).