CIRS Berlin ÄZQ Deuschte Krankenhaus Gesellschaft Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats „Juni 2013“: Venenverweilkanüle nicht zeitgerecht entfernt

  • Titel: Venenverweilkanüle nicht zeitgerecht entfernt
  • Altersgruppe: 71-80
  • Geschlecht: Unbekannt
  • Zuständiges Fachgebiet: Innere Medizin
  • In welchem Kontext fand das Ereignis statt? Organisation (Schnittstellen / Kommunikation)
  • Wo ist das Ereignis passiert? Krankenhaus
  • Versorgungsart: Unbekannt
  • Was ist passiert? Venenverweilkanüle (VVK) bei stationärer Aufnahme gelegt, dann vergessen und nicht dokumentiert; VVK lag rund 3 Wochen im Arm des Patienten, während des gesammten stationären Aufenthaltes. Dialysepatient mit Vorhofkatheter, immunologisch inkompetent, es lief seit 2 Wochen keine Infusion / Antibiose oder sonstige Medikation über die VVK.
  • Was war das Ergebnis? Es hätte zu einer Entzündung, Thrombophlebitis und einer Fibronisierung des Fremdkörpers kommen können.
  • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden? Oberflächliche Dokumentation, Personalmangel auf Pflegeebene, unkonzentrierte Visiten und oberflächliche körperliche Untersuchnung--> Einführung von SOPs und Standards.
  • Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf? Jährlich
  • Kam der Patient zu Schaden? Minimaler Schaden / Verunsicherung des Patienten
  • Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?
    • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
    • Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
    • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
  • Wer berichtet? Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de

Autorinnen:
Dr. med. J. Rohe, MPH, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin
Dr. med. B. Hoffmann, MPH, Ärztekammer Berlin, Abteilung Fortbildung / Qualitätssicherung

In diesem kurzen Bericht geht es um eine periphere Venenverweilkanüle, die 2 Wochen im Arm des Patienten verblieb, obwohl sie in diesem Zeitraum nicht mehr genutzt wurde. Vermutlich war sie nicht dokumentiert und wahrscheinlich wurde (z. B. bei Visiten oder Übergaben) nicht regelmäßig geprüft, für welche Zugänge (also hier die Venenverweilkanüle) noch eine Indikation besteht.

Folgende Maßnahmen werden zur Vermeidung solcher Ereignisse („Kanüle/Katheter vergessen”) empfohlen und sollten sinngemäß bei allen Kathetern (z. B. zentrale Venenkatheter, Blasenkatheter usw.) angewendet werden.

  • Tägliche Überprüfung der Indikation von peripheren Gefäßkathetern im Sinne von: „Brauchen wir diese Venenverweilkanüle noch?” Wenn keine Indikation mehr besteht, Entfernung der peripheren Venenverweilkanüle.
  • Tägliche Kontrolle von aktiv genutzten Venenverweilkanlen (Palpation auf Druckschmerz, bei transparenten Verbänden zusätzlich visuelle Kontrolle der Einstichstelle).
  • Klare Dokumentation aller Gefäßkatheter in der Patientenakte.
  • Liegende Gefäßkatheter zum Inhalt von strukturierten Übergaben machen.

Literatur zum Thema: