CIRS Berlin ÄZQ Aktionsbündnis Patientensicherheit Deuschte Krankenhaus Gesellschaft Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats „Oktober 2012“: Patientin trug falsches Patientenarmband

  • Titel: Patientin trug falsches Patientenarmband
  • Altersgruppe: Unbekannt
  • Geschlecht: Weiblich
  • Zuständiges Fachgebiet: Innere Medizin
  • In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Nichtinvasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
  • Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
  • Versorgungsart: Routinebetrieb
  • Was ist passiert?: Eine Patientin, die zu einer (ambulanten) Untersuchung kam, trug das Patienten-Identifikations-Armband einer anderen Patientin.
  • Was war das Ergebnis?: Verwechslung wurde vor der Untersuchung bemerkt. Die vorhandene Verfahrensanweisung schreibt die Prüfung der Identität anhand des Armbandes und der Frage an den Pat. vor.
  • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?:
    Gründe:
    Nach dem Ausdrucken des Armbandes wurde vor dem Anlegen nicht noch einmal die Identität geprüft (wie eigentlich vorgeschrieben).
    Empfehlungen:
    Beim Anlegen des Identifikationsarmbandes und vor jeder relevanten Maßnahme (z. B. auf Station, im Behandlungszimmer) prüfen, ob es sich um den richtigen Patienten handelt. Jeder Mitarbeiter übernimmt, unabhängig von der Berufsgruppe, Verantwortung für die sichere Patientenidentifikation. Direkt bei der Aufnahme/Anmeldung muss sichergestellt werden, dass der richtige Patient das richtige Identifikationsarmband erhält. Prüfen, welcher Name auf das Identifikationsarmband gedruckt wurde und ob dieser mit dem anwesenden Patienten übereinstimmt. Die Identifizierung des Patienten erfolgt durch aktives Nachfragen mittels offener Fragestellung (Wie ist ihr Name?, Wann sind sie geboren?). Es findet ein Abgleich mit den Antworten des Patienten, den Patientenunterlagen, den Befunden und den Daten auf dem Patientenarmband statt.
  • Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: Erstmalig
  • Kam der Patient zu Schaden?: nein
  • Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: Sonstiges: nicht bekannt
  • Wer berichtet?: Pflege-, Praxispersonal

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de

Zu der Problematik der korrekten Patientenidentifikation hat eine Arbeitsgruppe des Aktionsbündnis Patientensicherheit eine Handlungsempfehlung veröffentlicht. Diese finden Sie zum Download auf der Seite des APS oder hier:

Empfehlungen zur sicheren Patientenidentifikation

  • Handlungsempfehlung (pdf)
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