CIRS Berlin ÄZQ Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats "Juni 2018": Kennzeichnung der Isolationszimmer bis zur Endreinigung

  • Titel: Kennzeichnung der Isolationszimmer bis zur Endreinigung
  • Fall-Nr: 177515
  • Zuständiges Fachgebiet: anderes Fachgebiet: Normalstation
  • Altersgruppe des Patienten: unbekannt
  • Geschlecht des Patienten: unbekannt
  • Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
  • Welche Versorgungsart: Routinebetrieb
  • In welchem Kontext fand das Ereignis?: anderer Kontext: Reinigung
  • Was ist passiert?: Zimmer wurde gerade gereinigt und einige Minuten später stellte sich raus, dass es ein Isolationszimmer ist. Aus diesem Grund wurde zu dem Zeitpunkt keine Schutzkleidung getragen. Schilder zur Kennzeichnung werden vor Endreinigung entfernt. Nach feststellen der Situation wurde ein Kleiderwechsel durchgeführt, keine Infektion.
  • Was war das Ergebnis?: Reinigungskraft hat kurz ein Iso-Zimmer ohne Schutzkleidung gereinigt.
  • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können?: Schilder zur Kennzeichnung eines Iso-Zimmers werden vor Endreinigung entfernt. Kennzeichnung sollte nicht vor der Grundreinigung entfernt werden.
  • Kam der Patient zu Schaden?: nicht anwendbar (kein Patient beteiligt)
  • Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: 
    • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
    • Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung etc.)
    • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
    • sonstiges: Prozesse: Standards für Isolation/ Umkehr-Iso
  • Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?: erstmalig
  • Wer berichtet: andere Berufsgruppe

Kommentar

Fachkommentar der Steuergruppe des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland:

Autor: ÄZQ in Vertretung der Steuergruppe des KH-CIRS-Netz D

Während der Endreinigung eines Patientenzimmers erhält die zuständige Reinigungsfachkraft den Hinweis, dass es sich um ein Isolationszimmer handelte. Da das Hinweisschild zur Isolation entfernt wurde, erfolgte die Reinigung anfangs ohne Schutzkleidung.

Aus dem Bericht ist nicht ersichtlich, wer bzw. aus welchem Grund das Hinweisschild von der Zimmertür des Patienten entfernt hat. Möglicherweise war demjenigen nicht bewusst, dass noch keine Schlussdesinfektion des Patientenzimmers stattgefunden hat.

In einer Klinik sollten die Hygiene und die Einhaltung der Hygienevorschriften einen besonderen Stellenwert besitzen. Zum einen aufgrund der Vulnerabilität der Patienten (z. B. bei immunsupprimierten Patienten), zum anderen einem gehäuften Auftreten von Mikroorganismen, mit denen Patienten und auch die Mitarbeiter in Berührung kommen. Eine korrekt ausgeführte Reinigung ist nicht nur notwendig für die Erhaltung der Sauberkeit, sondern auch eine Prävention gegen mögliche Infektionen. Es sollte eine gute und professionelle Planung und Durchführung der Reinigung erfolgen.

Bereits bei der Anforderung zur Zimmerreinigung sollte darauf hingewiesen werden, dass es sich um ein Isolationszimmer handelt. Wenn die Anforderung zur Reinigung über das Krankenhausinformationssystem erfolgt, könnte auch hier schon ein Hinweis eingetragen werden, dass eine spezielle Reinigung durchgeführt werden muss.

Es könnte eine Regelung getroffen werden, damit z. B. die für die Endreinigung und Schlussdesinfektion des Patientenzimmers zuständige Reinigungsfachkraft, den Informationszettel zur Isolation entfernt. Erst nach vollständiger Freigabe des Patientenzimmers sollte der Informationszettel entfernt werden, damit nicht ein erneutes Ereignis eintritt.

„Gezielte Desinfektion. Gezielte Desinfektionsmaßnahmen sind solche bei:

  • erkennbarer Kontamination,
  • Schlussdesinfektion und
  • Ausbruchsituationen sowie
  • Auftreten spezieller Erreger.
[…]

Die Schlussdesinfektion erfolgt in Bereichen oder Räumen, die zur Pflege oder Behandlung eines infizierten bzw. mit Erregern kolonisierten Patienten dienten. Durch die Desinfektion soll der Bereich/Raum so hergerichtet werden, dass er ohne Infektionsgefährdung zur Pflege oder Behandlung eines anderen Patienten genutzt werden kann. Die Schlussdesinfektion erstreckt sich je nach Erkrankung oder Krankheitserreger auf die patientennahen bzw. alle erreichbaren Oberflächen und Gegenstände, die mit den Krankheitserregern kontaminiert sind bzw. sein können.” [1]

Es sollte ein vom Krankenhaus aufgestellten Hygieneplan eingehalten werden. Die zuständigen Mitarbeiter sollten regelmäßig unterwiesen und über Gefahren aufgeklärt werden. Es sollten eindeutige Regelungen getroffen werden, wann und wie die Reinigung von Infektionszimmern zu erfolgen hat.

Möglicherweise kann die Einführung einer Checkliste unterstützend sein. Mit Aufhebung der Isolierung wird von den Pflegefachkräften nach einer Checkliste vorgegangen. Sie sollte mit einem Erfassungsbogen bereits bei Beginn der Isolation ausgedruckt werden und in der Patientenkurve verbleiben. Beim Aufheben der Isolierung sollte anhand dieser Checkliste der Vorgang der Schlussdesinfektion begonnen werden.

Dieser Bericht kann als Anlass genommen werden, die Mitarbeiter von Station und auch vom Reinigungsdienst auf diese Thematik zu sensibilisieren und zu schulen.

Literatur:

  1. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI): Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen. Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2004. Online:
    https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Flaeche_Rili.html