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Fälle des Monats

Fall des Monats "Oktober 2017": Karzinombefund zufällig in Patientendokumentation entdeckt

  • Titel: Karzinombefund zufällig in Patientendokumentation entdeckt
  • Fall-Nr: 164048
  • Zuständiges Fachgebiet: anderes Fachgebiet: Pathologie für alle Fachgebiete
  • Altersgruppe des Patienten: unbekannt
  • Geschlecht des Patienten: unbekannt
  • Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
  • Welche Versorgungsart?: Routinebetrieb
  • In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Diagnosestellung
  • Was ist passiert?: Pathologische Berichte mit abweichenden pathologischen Ergebnissen
    im Nachbericht zu spät in Patientendokumentation eingestellt, keine Nachrichtenfunktion. Fall: ambulante OP, erste unauffällige pathologische Befundung, abschließende Besprechung mit Patient 3 Tage später. Ein pathologischer Nachbericht mit Karzinomdiagnose wurde 2 Wochen später in die Patientendokumentation eingestellt. Nur zufällig wurde vom Oberarzt die neue Diagnose entdeckt, da der Fall nicht mehr weiter betreut wurde.
  • Was war das Ergebnis?: leer
  • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können?: Fehlende Alarmfunktion in der Software / aktive Benachrichtigungen
  • Kam der Patient zu Schaden?: leer
  • Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: 
    • Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)
  • Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?: nicht anwendbar
  • Wer berichtet: andere Berufsgruppe

Kommentar

Fachkommentar

Autorin:  Dr. med. Sibylle Semmler, Klinisches Qualitäts- und Risikomanagement, Charité – Universitätsmedizin Berlin

In diesem Fall wird zu dem Problem der sogenannten "nachlaufenden" Befunde berichtet, also Befunde, deren Fertigstellung und Übermittlung an den Auftraggeber länger dauern als der Aufenthalt des Patienten auf der entsprechenden Station/Klinik.

Insbesondere in der stationären Behandlung werden Befunde häufig im Rahmen von Patientenvisiten oder persönlicher Behandlungszuordnung ("mein Patient") zur Kenntnis genommen und ggf. entsprechende Maßnahmen eingeleitet. Bereits dieser Prozess sollte gut dokumentiert werden.

Nachlaufende Befunde sind im besonderen Maße gefährdet, ungesehen in Ablagen zu verbleiben oder abgeheftet zu werden, da sie nicht automatischer Bestandteil einer Visite sind bzw. der Patientennamen nicht (mehr) bekannt ist und sich dementsprechend auch häufig kein Arzt zuständig fühlt.

Typischerweise kann es sich dabei um pathologische Befunde, aber auch mikrobiologische Resistogramme und andere Spezialuntersuchungen handeln.

Um dieses zu verhindern, sollte jeder Bereich (Klinik/Station) für sich einen standardisierten (verschriftlichten) Ablauf festlegen, wie die Sichtung nachlaufender Befunde sichergestellt wird.

Dies kann bei papiergebundenen Befunden z. B. im ersten Schritt das Identifizieren eines nachlaufenden Befundes durch eine MDA/Pflegekraft mit in einem zweiten Schritt nachfolgender dokumentierter Kenntnisnahme durch einen ärztlichen Bereichsleiter (Stations-/Oberarzt) sein.

Die Dokumentation der Kenntnisnahme und ggf. der initiierten Maßnahmen mit Datum/Uhrzeit sollte idealerweise in der Patientenakte erfolgen. Auch eine Weiterleitung an weiterbehandelnde Bereiche oder niedergelassene Kollegen sollte unbedingt vermerkt werden.

Im Anschluss sollte der Befund der Primärakte zugeführt werden.

Gleiches gilt für Befunde, die ausschließlich digital vorliegen. Hier sollte idealerweise eine digitale Lösung ("virtueller Befundeingangskorb") geschaffen werden, die zum einen die aktive Vorlage nachlaufender Befunde sicherstellt und zum anderen die Dokumentation der Kenntnisnahme mit Personenkennzeichnung und Datum/Uhrzeit ermöglicht.