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Fälle des Monats

Fall des Monats "Februar 2018": OP-Schleuse und Säule für Gewicht bis 130 kg begrenzt

  • Titel: OP-Schleuse und Säule für Gewicht bis 130 kg begrenzt
  • Fall-Nr: 170641
  • Zuständiges Fachgebiet: Chirurgie
  • Altersgruppe des Patienten: unbekannt
  • Geschlecht des Patienten: männlich
  • Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
  • Welche Versorgungsart?: Routinebetrieb
  • In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
  • Was ist passiert?: Unsere OP-Schleuse und auch die OP-Säulen sind offiziell nur bis 130 kg zugelassen, mit Lafette 150 kg; dennoch wurde ein Patient mit ca. 180 kg aufgelegt bzw. geschleust.
  • Was war das Ergebnis?: Die OP-Säule hat geknackt und muss jetzt durch die technische Wartung auf etwaige Schäden untersucht werden. Der OP ist gesperrt.
  • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können?: Das Problem ist bekannt, aber bisher wurde technisch nicht aufgerüstet. Das muss unbedingt geschehen, da immer mehr Adipositas per magma-Patienten in die Kliniken kommen. Wer trägt im Falle eines Unfalls die Verantwortung?
  • Kam der Patient zu Schaden?: nein
  • Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?:
    • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
    • Patientenfaktoren (Sprache, Einschränkungen, med. Zustand etc.)
    • Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)
  • Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?: monatlich
  • Wer berichtet: Pflege-, Praxispersonal

Kommentar

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de

Autor:  Prof. Dr. med. Hartwig Bauer in Vertretung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH)

Im vorliegenden CIRS-Fall wird von einer Operation im Fachgebiet Chirurgie (Art nicht ersichtlich: Abdominaleingriff? orthopädisch-unfallchirurgische OP? anderer chirurgischer Fachbereich? Elektiv- oder Notfall-OP?) bei einem schwer übergewichtigen Patienten (Gewicht 180 kg) berichtet, wobei bekannt war, dass OP-Schleuse und OP-Säule auf ein Gewicht von 130 kg limitiert waren. Der Patient kam nicht zu Schaden. Aufgrund eines "Knackens" der OP-Säule muss diese auf Fehlfunktion untersucht werden mit der Konsequenz der zwischenzeitlichen Sperrung des OP-Saales. Bei zunehmender Zahl von Patienten mit Adipositas per magna, die es in der Chirurgie zu versorgen gilt (Häufigkeit tatsächlich monatlich?), ist eine geforderte technische Aufrüstung bisher nicht erfolgt. Es stellt sich die Frage, wer im Falle einer Schädigung des Patienten die Verantwortung trägt.

Zu dem Fallbericht ergeben sich folgende Überlegungen:

a) Adipositas als zunehmende Herausforderung in der Chirurgie

Sowohl bei Männern, als auch bei Frauen nimmt der Anteil schwerer Adipositas überproportional zu. Gemäß der DEGS-Studie des Robert-Koch-Instituts (2008-2011) sind 67,1 Prozent der Männer und 53 Prozent der Frauen übergewichtig mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 25 kg/qm. Adipös mit einem BMI über 30 kg/qm sind 23,3 Prozent der Männer und 23,9 Prozent der Frauen hierzulande (Alter 18 bis 91 Jahre). 1998 lag der Anteil bei Männern noch bei rund 19 Prozent und bei Frauen bei 22,5 Prozent. Die deutliche Zunahme der Adipositas zeigt sich besonders bei jungen Erwachsenen (bei Männern wie Frauen die Altersgruppe der 25- bis 34-Jährigen) [1, 2].

Die Abbildung 1 zeigt den Anteil der schwer adipösen Erwachsenen Grad II, Weissbuch-Adipositas-2016 / IGES-Institut.

Abbildung 1

Abbildung 1: Anteil der schwer adipösen Erwachsenen Grad II, Weissbuch-Adipositas-2016 / IGES-Institut. Der Anteil der Männer mit schwerer Adipositas (Grad II, BMI >35) ist in den Jahren von 1999 bis 2013 um etwa 157 % gestiegen, bei den Frauen waren es 60 %. Die morbide Adipositas (Grad III, BMI >40) zeigte im gleichen Zeitraum bei Männern eine Zunahme von 144 % und für Frauen von etwa 102 %.

Eine massive Adipositas ist deshalb für Chirurgen nicht nur eine Indikation zur Bariatrischen Chirurgie. Sie müssen sich auch auf eine wachsende Patientenklientel mit beachtlichem Übergewicht und Leibesumfängen einstellen, die aus anderen Gründen auf den OP-Tisch kommt. Für diese Patienten benötigen Krankenhäuser nicht nur ein spezielles Equipment; auch der operative Zugang ist erschwert, in der Nachbetreuung häufen sich Komplikationen und der Pflegebedarf ist enorm.

b) Technische und personelle Voraussetzungen
In den meisten Kliniken fehlen heute die Voraussetzungen, übermäßig dicke Patienten chirurgisch optimal zu betreuen. Das fängt schon damit an, dass normale Betten nur Patienten bis 120 kg Körpergewicht verkraften. Auch im OP braucht man extrabreite Spezialtische. Die sind aber wieder für normalgewichtige Patienten nicht zu gebrauchen, weil der Chirurg dann den Oberkörper zum Operieren soweit vorbeugen muss, dass seine Arbeit behindert ist und er zudem Rückenschmerzen bekommt. In der Unfallchirurgie werden Sonderanfertigungen für Metallplatten oder Fixateure zur Frakturstabilisierung gebraucht, die postoperative Mobilisation ist erschwert. Für offene Eingriffe in der Viszeralchirurgie werden für die Präparation in der Tiefe extra breite und lange Haken und Retraktoren sowie überlange Instrumente benötigt; minimalinvasive Interventionen scheiterten manchmal ganz daran, dass die normalen endoskopischen Instrumente zu kurz sind; auch hier ist eine Spezialausrüstung nötig. Längere OP-Zeiten, höherer Blutverlust, ein Qualitätsverlust im Operationsergebnis und ein mehrfach erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen wie Thrombosen und Infektionen, summieren sich zu einem hohen Gesamtrisiko, wenn ein stark Übergewichtiger unters Messer kommt [3].

Als Anhalt für die erforderliche technische Ausstattung zur chirurgischen Versorgung von Adipositas per magna – Patienten können die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie für die materielle Ausstattung beim Start eines Adipositas-chirurgischen Programms gelten [4]:

  • OP-Tisch (bis 200 kg)
  • Vollständige laparoskopische Einheit
  • Instrumente für offene Operationen (Retraktoren etc.)
  • Spezialbetten
  • Spezialstühle
  • Untersuchungsliege (bis 200 kg)
  • Spezialwaage
  • Nachthemden, Unterwäsche in Spezialgröße

c) Spezielle Expertise des Behandlungsteams
Nicht nur der Operateur, auch die Intensivmediziner haben erhebliche Mühe mit extrem übergewichtigen Patienten. Meist bringen diese ein ganzes Bündel von Begleitkrankheiten mit wie Diabetes, Hypertonie, KHK und Schlafapnoe. Die Patienten müssen postoperativ länger beatmet und häufiger reintubiert werden – und das unter erschwerten Bedingungen, denn der Kopf ist beschränkt reklinierbar und die hintere Pharynxwand oft schlecht einsehbar. Sehr dicke Patienten brauchen spezielle Trachealkanülen, da die normalen die Krümmung an der falschen Stelle aufweisen. Adipöse Patienten weisen eine reduzierte Vitalkapazität auf – nach Oberbaucheingriffen für eine Woche, nach Operationen im Unterbauch für drei Tage. Sie entwickeln auch nach laparoskopischen Eingriffen deutlich mehr Atelektasen und haben einen höheren Sauerstoffbedarf als normalgewichtige Intensivpatienten. Dem liegt zugrunde, dass Lungen- und Thoraxcompliance mit zunehmender Adipositas abnehmen. Der metabolische Bedarf der Atemmuskulatur steigt, und ihre Effizienz sinkt. Die Atemarbeit erhöht sich damit um 30 bis 70 Prozent. Die respiratorischen Probleme potenzieren sich nach längeren Beatmungszeiten, weil es zur Muskelatrophie kommt [3].

Bei einer eingeschränkten Wundheilung und dem hohen Auflagegewicht entwickelt sich besonders rasch ein Dekubitus. In der gesamten prä- und postoperativen Zeit erfordern stark übergewichtige Patienten einen erhöhten Pflegeaufwand. Schon allein jede einzelne Umlagerung ist personalintensiv oder selbst mit vereinigter Manpower gar nicht zu schaffen. Oft ist man auf motorbetriebene Betten und Stühle angewiesen, um die Patienten zu bewegen.

Die operative Versorgung von Patienten mit schwerer Adipositas (Grad II BMI 35-39,9) und Adipositas permagna (Grad III, BMI >40) stellt deshalb eine komplexe Herausforderung nicht nur bzgl. der Ausstattung des OP-Saals, sondern auch der allgemeinen personellen und technischen Infrastruktur der Abteilung bzw. der Klinik dar.

d) Wer trägt im Falle eines Schadens die Verantwortung (Übernahme- und Organisationsverschulden)?

Der Arzt ist verpflichtet, nur solche Behandlungen durchzuführen, deren Standards er kennt und beherrscht. Wenn er eine Behandlung übernimmt, für die ihm die erforderlichen Fachkenntnisse fehlen oder für die er räumlich, personell oder sachlich unzureichend ausgestattet ist, kann sich daraus ein Verschulden des Arztes ergeben (Übernahmeverschulden). Der Arzt oder das Krankenhaus hat den Patienten an einen anderen geeigneten Behandler zu überweisen, sofern die räumliche oder apparative Ausstattung nicht ausreichend ist [5].

Wenn es um Schadensersatz und Schmerzensgeld, also um zivilrechtliche Ansprüche der geschädigten Patienten geht, haftet in der Regel neben dem behandelnden und verantwortlichen Arzt (auch) der Krankenhausträger als Institution vertraglich für entstandene Schäden der Patienten, da der totale Krankenhausaufnahmevertrag regelmäßig mit dem Krankenhaus zustande  kommt. Daneben besteht nach gefestigter Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) eine zivilrechtliche Haftung des Krankenhausträgers für ein Organisationsverschulden, wenn der Schaden durch ein beherrschbares Risiko im Verantwortungsbereich des Krankenhausträgers entstanden ist. Bestätigt wurde diese Rechtsprechung zuletzt durch ein Urteil des BGH vom 20.03.2007 – VI ZR 158/06 [6].

Im Falle der Anordnung von Strukturen, die aus ärztlicher Sicht mit einer standardgemäßen Versorgung der Patienten nicht mehr in Einklang stehen, sollten die betroffenen Ärzte jedoch nachweisbar (schriftlich) solchen Strukturveränderungen entgegentreten und darauf aufmerksam machen, dass unter solchen standardunterschreitenden Umständen keine Haftung oder Verantwortung für etwaige Zwischenfälle übernommen wird. Dies eröffnet dann ein Haftungs- und Verantwortungsfenster für die "patientenfernen Entscheider". In diesem Zusammenhang ist auch an § 2 Abs. 1 der (Muster-) Berufsordnung der deutschen Ärztinnen und Ärzte zu erinnern: Danach dürfen Ärztinnen und Ärzte keine Anweisungen beachten, die mit ihren Aufgaben nicht vereinbar sind oder deren Befolgung sie nicht verantworten können [6].

Für die strafrechtliche Verantwortlichkeit wegen fahrlässiger Tötung und/oder fahrlässiger Körperverletzung ist es ausreichend, dass eine der ärztlichen Behandlung vorgeschaltete Sorgfaltspflicht verletzt wurde, was zu dem entstandenen Schaden geführt hat. Anders als im Zivilprozess muss allerdings der Sachverhalt von der Staatsanwaltschaft oder dem Gericht restlos aufgeklärt werden und es dürfen an der Schuld und dem Zusammenhang zwischen Pflichtverletzung und Schaden keine vernünftigen Zweifel mehr bestehen, da ansonsten im Zweifel für den Angeklagten von dessen Unschuld auszugehen ist [6].

Fazit:
Eine massive Adipositas wird über die bariatrische Chirurgie hinaus zunehmend auch zu einem Problem in der Alltagsversorgung chirurgischer Patienten. Es ergeben sich spezielle Anforderungen nicht nur bzgl. der Ausstattung des OP-Saals, sondern auch der allgemeinen personellen Teamexpertise und technischen Infrastruktur der Abteilung bzw. der Klinik. In diesem Kontext ergibt sich eine Fülle von Überlegungen, ob die Kliniküber die erforderlichen Fachkenntnisse und eine ausreichende personelle und sachliche Ausstattung verfügt, um diese Patienten angemessen versorgen zu können.
Die Fokussierung auf einige Ausstattungselemente (OP-Säule, Schleuse/Lafette) reicht nicht aus. Ob er aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten, seiner Erfahrung und seiner apparativen Ausstattung zu einer fachgerechten Behandlung des Patienten in der Lage ist, hat jeder Arzt hat vor Übernahme einer Behandlung gewissenhaft zu prüfen. Bei Unterschreitung der erforderlichen Standards und daraus resultierenden vermeidbaren Schäden können Ärzte im Sinne des Übernahmeverschuldens und der Krankenhausträger im Sinne des Organisationsverschuldens haftbar gemacht werden.

Literatur

  1. Mensink GBM, Schienkiewitz A, Haftenberger M, et al. Übergewicht und Adipositas in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013;56(5-6):786–94.
    https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00103-012-1656-3
  2. Klein S, Krupka S, Behrendt S, Pulst A, Bleß HH. Weißbuch Adipositas. Versorgungssituation in Deutschland. Berlin: Med. Wiss. Verl.-Ges.; 2016.
    www.iges.com/presse/2016/weissbuch-adipositas/e14613/e14614/attr_objs14616/Weissbuch_Adipositas_Klein_et_al_ger.pdf.
  3. Bischoff A. Adipositas: Schwergewichtige Probleme im Fall einer Operation. Dtsch Arztebl 2007;104(22):A-1560-62.
    www.aerzteblatt.de/archiv/55839/Adipositas-Schwergewichtige-Probleme-im-Fall-einer-Operation
  4. Herbig B. Zertifizierung von Zentren für Adipositas- und Metabolische Chirurgie in Deutschland durch die DGAV. Chirurgische Allgemeine – CHAZ 2008;9(11+12):483–90.
    www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/caadip/caadip_zertifizierung_ueberblick_2008-10.pdf
  5. Medizinische Behandlungsfehler. via medici informieren. (Medizin und Recht; 6). 2014.
    https://www.thieme.de/viamedici/arzt-im-beruf-aerztliches-handeln-1561/a/medizinische-behandlungsfehler-23539.htm
  6. Wienke A, Sailer R. Aktuelles aus dem Medizinrecht. Fehlerhaftes Organisationsmanagement des Krankenhausträgers – Strafrechtliche Verantwortung "patientenferner Entscheider". 2011.
    www.kanzlei-wbk.de/aktuelles-medizinrecht/fehlerhaftes-organisationsmanagement-des-krankenhaustraegers-%E2%80%93--strafrechtliche-verantwortung-%E2%80%9Epatientenferner-entscheider%E2%80%9C-10.html