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Fälle des Monats

Fall des Monats "Januar 2017": Dosierung von Diclofenac

      • Titel: Dosierung von Diclofenac
      • Fall-Nr: 148412
      • Zuständiges Fachgebiet: Innere Medizin
      • Altersgruppe des Patienten: 61-70
      • Geschlecht des Patienten: weiblich
      • Wo ist das Ereignis passiert?: anderer Ort: Bereitschaftsdienstzentrale
      • Welche Versorgungsart: Notfall
      • In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Nichtinvasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
      • Was ist passiert?: Eine Patientin stellt sich in der Bereitschaftsdienstzentrale mit Gichtanfall vor. Sie bekommt Diclofenac 75 mg Tabletten rezeptiert und ihr wird gesagt, sie solle sofort 2 Tabletten und dann jede Stunde eine weitere Tablette einnehmen. Insgesamt hätte die Patientin dann an dem Tag 10 Tabletten Diclofenac 75 mg eingenommen. Auf Nachfrage fiel die zu hohe Dosis auf.
      • Was war das Ergebnis?: Risiko einer Anämie und mögliches Ansteigen der Retentionsparameter im Sinne eines passageren Nierenversagens
      • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können?: Qualifikation des Bereitschaftsdienstarztes
      • Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: 
        • Ausbildung und Training
        • Patientenfaktoren (Sprache, Einschränkungen, med. Zustand etc.)
        • Kontext der Institution (Organisation des Gesundheitswesens etc.)
        • Medikation (Medikamente beteiligt?)
      • Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?: nicht anwendbar
      • Wer berichtet?: Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

 

Kommentare

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de

Autor: Kim Green, Fachapotheker für Klinische Pharmazie der Apotheke des Universitätsklinikums Heidelberg

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) (z. B. Naproxen, Indometacin oder Diclofenac) gehören, neben Colchicin und oralen Glucorticoiden, zu den Mitteln der ersten Wahl bei einem akuten Gichtanfall. Die medikamentöse Therapie sollte möglichst schnell nach dem Einsetzen der ersten Symptome begonnen werden. Unter Berücksichtigung der Komorbiditäten des Patienten sind die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) in ihren jeweiligen Standarddosen aufgrund der analgetischen und antiinflammatorischen Wirkung gut wirksam. Diclofenac kann 1-mal bis 2-mal täglich eingenommen werden, wobei die maximale Einzeldosis nicht größer als 100 mg und die Tagesgesamtdosis nicht über 150 mg liegen sollten. Die antientzündliche Wirkung entspricht ungefähr der von Indometacin.

Im vorliegenden Fall hätte es zu einer massiven Überdosierung mit Diclofenac kommen können. Die Symptome einer Intoxikation betreffen vor allem den Gastrointestinaltrakt und das zentrale Nervensystem, können sich aber auch in einem akuten Nieren- oder Leberversagen äußern. Auf welcher Grundlage es zu dem empfohlenen Dosisregime gekommen ist, welches am ehesten an ein homöopathisches Produkt erinnert, kann man nicht nachvollziehen.

Fehlerhafte Dosierungsschemata können leicht zu einem Schaden für den Patienten führen. Sollte die geplante Einnahme mehr als 3-mal täglich oder weniger als 1-mal täglich sein, so ist der Patient besonders aufzuklären und ihm zusätzlich ein schriftlicher, leicht verständlicher Einnahmehinweis auszuhändigen. Gerade bei Arzneimitteln, deren Fehlgebrauch zu erheblichen Schäden führen kann (z. B. Methotrexat bei rheumatoider Arthritis oder Bisphosphonate zur Reduktion von Knochenbrüchen bei Osteoporose) sollte dies obligat sein. Dieses Vorgehen ist auch bei Arzneimitteln ratsam, die eine Loading-Dose, d. h. eine höhere Initialdosis erfordern (z. B. Clarithromycin, Fluconazol oder Doxycyclin) zu empfehlen.

Wie können solche Fehler in Zukunft vermieden werden? Zum einen sollte die Qualifikation der Ärzte im Bereitschaftsdienst soweit reichen, dass die Behandlung von Patienten in solchen Akutsituationen (wie der Gichtanfall) mit dem höchstmöglichen Maß an Sicherheit erfolgt. Hierfür können für den Arzt Therapiepfade mit Entscheidungshilfen bereitgestellt werden. Dies kann in schriftlicher Form, vorzugsweise aber in elektronischer Form erfolgen und ggf. als Entscheidungshilfe in entsprechende Krankenhaus-Software integriert werden. Zum anderen sollte die geplante Dosierung genau mit dem Patienten besprochen und zusätzlich auf dem Rezept notiert werden um eventuelle Rückfragen durch die abgebende Apotheke zu ermöglichen.