CIRS Berlin ÄZQ Aktionsbündnis Patientensicherheit Deuschte Krankenhaus Gesellschaft Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats „September 2011“: Unleserliche Anordnung: Es wurde Cortrim forte statt Calzium forte gelesen

  • Titel: Unleserliche Anordnung: Es wurde Cotrim forte statt Calzium forte gelesen
  • Altersgruppe: 61-70
  • Geschlecht: Männlich
  • Zuständiges Fachgebiet: Innere Medizin
  • In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Nichtinvasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
  • Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
  • Versorgungsart: Routinebetrieb
  • Was ist passiert?: Durch unleserlichen Eintrag bei Anordnungen in der Patientenkurve wurde statt Calzium forte Cortrim forte gestellt.
  • Was war das Ergebnis?: Patient erhielt falsches Medikament, fragte jedoch nach und nahm es nicht ...
  • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: Verwendung Druckbuchstaben, EDV
  • Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: N/A
  • Kam der Patient zu Schaden?: nein
  • Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: Sonstiges:
    Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.): handschriftliche Anordnung
  • Wer berichtet?: Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de


Zu diesem Fall ist eine ausführliche Analyse im Deutschen Ärzteblatt erschienen:

Hahnenkamp C, Rohe J, Thomeczek C, Sanguino Heinrich A, Kantelhardt P, Hoppe-Tichy T. Patientensicherheit: Ich sehe was, was du nicht schreibst. Dtsch Arztebl 2011;108(36):A-1850-4.

siehe Volltext:
als HTML-Version unter: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=105169
oder als PDF-Version unter: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=105169 

Medien:

  1. Dateiname: DÄB-LASA-110909-FIN.pdf
    Kommentar: Ich sehe was, was du nicht schreibst ...