| Titel |
Aktueller Fall von
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| 2025 |
| Nichtbeachtung pflegerischer Krankenbeobachtungsdokumentation |
Juli |
| Gefährliches Zigarettenrauchen unter nasaler Sauerstoffgabe (Bericht aus CIRS-NRW) |
Juni |
Fall 1: „Erythrozytenkonzentrat mit Infusionsbesteck anstatt Transfusionsbesteck versehen
Fall 2: Vorgehensweise und Organisation im Rahmen der Transfusion |
Mai |
| Fehlende erforderliche Informationsweiterleitung - Pat. wurde nicht persönlich in der Pflegeeinrichtung übergeben |
April |
| Brandschutzmaßnahmen für Akku-Geräte (Bericht aus CIRS-NRW) |
März |
Fall 1: Lösungsmittel für Antibiotika - Darf Cefuroxim in Metronidazol gelöst werden?
Fall 2: Vorbereitung einer Inhalation - Durchmischung von Salbutamol und Ipratropiumbromid |
Februar |
| Digitalisierung der Anästhesieaufklärung |
Januar |
| 2024 |
| Doppel- und Fehlmedikation in der neu eingeführten elektronischen Patientenakte (digitale Medikation) (Bericht aus CIRS-NRW) |
Dezember |
| Wo ist der Patient? |
November |
| Fehlende Weitergabe des Bestattungswunsches der Eltern |
Oktober |
| Erkennen einer Sepsis und zeitnahe Therapieeinleitung |
September |
| Zuordnung bei nicht bekannter Blutgruppe auf universalverträgliche Produkte |
August |
| Hygienevorschriften im OP - Tragen von Schmuck und künstlichen
Fingernägeln (weitergeleitet aus CIRS-NRW) |
Juli |
| Unklare Zuständigkeiten und Vorgaben für den Transport von instabilen Patienten |
Juni |
| Beachtung der Gebrauchsinformation von neu verordneten Medikamenten |
Mai |
| Schnelltest ohne Probenmaterial durchgeführt |
April |
| Barrierefreies Klinikgelände - Stolperfallen erkennen und beseitigen (weitergeleitet aus CIRS-NRW) |
März |
Fall 1: Verwerfen einer Blutkonserve durch fehlende Unterschrift des Patienten / Betreuers
Fall 2: Kontrolle über Einwilligung unmittelbar vor EK-Gabe durch
Transfundierenden |
Februar |
| Ungeeignete Schnabelbecher - Trinkhilfen optimieren (weitergeleitet aus CIRS-NRW) |
Januar |
| 2023 |
| Regelungen zum Übertrag und Übernahme von BTM |
Dezember |
| Beachtung der Rhesusinkompatibilität vor Transfusion |
November |
| Beinahe zu hohe Dosis verabreicht |
Oktober |
| Verwerfen eines Blutproduktes |
September |
| Spülung von Portnadeln - Zu hoher Druck in der Portkammer (Bericht aus CIRS-NRW) |
August |
| Wo erfolgt der Bedside-Test? |
Juli |
| Brandgefahr durch Kurzschluss |
Juni |
| Fehlende Prozessbeschreibung bei irregulären Antikörpern |
Mai |
| Probentransport per Taxi (Bericht aus CIRS-NRW) |
April |
| Einhaltung der Transportprozesse |
März |
| Sichere Anwendung von Arzneimitteln bei Kindern - Vollständige Dokumentation in der Packungsbeilage |
Februar |
| Anschluss von Erythrozytenkonzentraten |
Januar |
| 2022 |
| Papierstrohhalme lösen sich im Mund auf (Bericht aus CIRS-NRW) |
Dezember |
| Behandlungsverzögerung in der Notambulanz |
November |
| Ausbleibende Rückmeldungen der Krankenkassen zu Pflegegrad-Eilanträgen (Bericht aus CIRS-NRW) |
Oktober |
| Betten der Patienten vertauscht |
September |
| MR-Untersuchung bei Herzschrittmacher |
August |
| Fehlende Identitätssicherung |
Juli |
| Fehlende Fachkenntnis zu Notfallkreuzprobe |
Juni |
| Korrekte Position und Dichtigkeit der Wasserfalle |
Mai |
| Vertauschte Blutkonserven (Bericht aus CIRS-NRW) |
April |
| Transport mit laufendem Erythrozytenkonzentrat |
März |
| Korrekte Zubereitung der Prednisolon-Medikation |
Februar |
| Röntgenbild verfälscht aufgrund Nichteinhaltung von Standards bei der (Patienten-)Vorbereitung (Bericht aus CIRS-NRW) |
Januar |
| 2021 |
| Risiko des Datenschutzmissbrauchs |
Dezember |
| Begleitumstände, die eine niedrige Körperkerntemperatur beeinflussen |
November |
| Nichttragen des Personendosimeters aufgrund Corona-Schutzausrüstung |
Oktober |
| Beschriftung der Medikamentenblister |
September |
| Qualität von Einmalhandschuhen |
August |
| Prüfung und Information des Labors zu den immunhämatologischen Befunden |
Juli |
| Verwendung eines passenden Schlauchsystem zur Beatmung |
Juni |
| Anlage eines Kompressionsverbandes |
Mai |
Fall 1: Einsatz von FFP2-Masken - Erfüllung der Kriterien des Arbeitsschutzes
Fall 2: Fehlerhafte Probenzuordnung führt zur Verzögerung des Erkennens eines Corona-positiven Patienten |
April |
| Namensverwechslung einer Blutkonserve |
März |
| Gabe von Konakion |
Februar |
| Regulierung der Körpertemperatur |
Januar |
| 2020 |
| Zeitverzögerung der ECMO Therapie |
Dezember |
| Unterschätzte Brandgefahr von Händedesinfektionsmittel |
November |
| Planungsweise neuer Stationen |
Oktober |
| Haltbarkeit von Zytostatikazubereitungen |
September |
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