| Titel |
Aktueller Fall von
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| 2025 |
| Gefährliches Zigarettenrauchen unter nasaler Sauerstoffgabe (Bericht aus CIRS-NRW) |
Juni |
Fall 1: „Erythrozytenkonzentrat mit Infusionsbesteck anstatt Transfusionsbesteck versehen
Fall 2: Vorgehensweise und Organisation im Rahmen der Transfusion |
Mai |
| Fehlende erforderliche Informationsweiterleitung - Pat. wurde nicht persönlich in der Pflegeeinrichtung übergeben |
April |
| Brandschutzmaßnahmen für Akku-Geräte (Bericht aus CIRS-NRW) |
März |
Fall 1: Lösungsmittel für Antibiotika - Darf Cefuroxim in Metronidazol gelöst werden?
Fall 2: Vorbereitung einer Inhalation - Durchmischung von Salbutamol und Ipratropiumbromid |
Februar |
| Digitalisierung der Anästhesieaufklärung |
Januar |
| 2024 |
| Doppel- und Fehlmedikation in der neu eingeführten elektronischen Patientenakte (digitale Medikation) (Bericht aus CIRS-NRW) |
Dezember |
| Wo ist der Patient? |
November |
| Fehlende Weitergabe des Bestattungswunsches der Eltern |
Oktober |
| Erkennen einer Sepsis und zeitnahe Therapieeinleitung |
September |
| Zuordnung bei nicht bekannter Blutgruppe auf universalverträgliche Produkte |
August |
| Hygienevorschriften im OP - Tragen von Schmuck und künstlichen
Fingernägeln (weitergeleitet aus CIRS-NRW) |
Juli |
| Unklare Zuständigkeiten und Vorgaben für den Transport von instabilen Patienten |
Juni |
| Beachtung der Gebrauchsinformation von neu verordneten Medikamenten |
Mai |
| Schnelltest ohne Probenmaterial durchgeführt |
April |
| Barrierefreies Klinikgelände - Stolperfallen erkennen und beseitigen (weitergeleitet aus CIRS-NRW) |
März |
Fall 1: Verwerfen einer Blutkonserve durch fehlende Unterschrift des Patienten / Betreuers
Fall 2: Kontrolle über Einwilligung unmittelbar vor EK-Gabe durch
Transfundierenden |
Februar |
| Ungeeignete Schnabelbecher - Trinkhilfen optimieren (weitergeleitet aus CIRS-NRW) |
Januar |
| 2023 |
| Regelungen zum Übertrag und Übernahme von BTM |
Dezember |
| Beachtung der Rhesusinkompatibilität vor Transfusion |
November |
| Beinahe zu hohe Dosis verabreicht |
Oktober |
| Verwerfen eines Blutproduktes |
September |
| Spülung von Portnadeln - Zu hoher Druck in der Portkammer (Bericht aus CIRS-NRW) |
August |
| Wo erfolgt der Bedside-Test? |
Juli |
| Brandgefahr durch Kurzschluss |
Juni |
| Fehlende Prozessbeschreibung bei irregulären Antikörpern |
Mai |
| Probentransport per Taxi (Bericht aus CIRS-NRW) |
April |
| Einhaltung der Transportprozesse |
März |
| Sichere Anwendung von Arzneimitteln bei Kindern - Vollständige Dokumentation in der Packungsbeilage |
Februar |
| Anschluss von Erythrozytenkonzentraten |
Januar |
| 2022 |
| Papierstrohhalme lösen sich im Mund auf (Bericht aus CIRS-NRW) |
Dezember |
| Behandlungsverzögerung in der Notambulanz |
November |
| Ausbleibende Rückmeldungen der Krankenkassen zu Pflegegrad-Eilanträgen (Bericht aus CIRS-NRW) |
Oktober |
| Betten der Patienten vertauscht |
September |
| MR-Untersuchung bei Herzschrittmacher |
August |
| Fehlende Identitätssicherung |
Juli |
| Fehlende Fachkenntnis zu Notfallkreuzprobe |
Juni |
| Korrekte Position und Dichtigkeit der Wasserfalle |
Mai |
| Vertauschte Blutkonserven (Bericht aus CIRS-NRW) |
April |
| Transport mit laufendem Erythrozytenkonzentrat |
März |
| Korrekte Zubereitung der Prednisolon-Medikation |
Februar |
| Röntgenbild verfälscht aufgrund Nichteinhaltung von Standards bei der (Patienten-)Vorbereitung (Bericht aus CIRS-NRW) |
Januar |
| 2021 |
| Risiko des Datenschutzmissbrauchs |
Dezember |
| Begleitumstände, die eine niedrige Körperkerntemperatur beeinflussen |
November |
| Nichttragen des Personendosimeters aufgrund Corona-Schutzausrüstung |
Oktober |
| Beschriftung der Medikamentenblister |
September |
| Qualität von Einmalhandschuhen |
August |
| Prüfung und Information des Labors zu den immunhämatologischen Befunden |
Juli |
| Verwendung eines passenden Schlauchsystem zur Beatmung |
Juni |
| Anlage eines Kompressionsverbandes |
Mai |
Fall 1: Einsatz von FFP2-Masken - Erfüllung der Kriterien des Arbeitsschutzes
Fall 2: Fehlerhafte Probenzuordnung führt zur Verzögerung des Erkennens eines Corona-positiven Patienten |
April |
| Namensverwechslung einer Blutkonserve |
März |
| Gabe von Konakion |
Februar |
| Regulierung der Körpertemperatur |
Januar |
| 2020 |
| Zeitverzögerung der ECMO Therapie |
Dezember |
| Unterschätzte Brandgefahr von Händedesinfektionsmittel |
November |
| Planungsweise neuer Stationen |
Oktober |
| Haltbarkeit von Zytostatikazubereitungen |
September |
| Postoperative Weiterversorgung eines Patienten |
August |
| Verwendung von passenden Infusionssystemen |
Juli |
| Planung bezüglich der Besetzung des Sectio-Telefons |
Juni |
| Ungenügende Kenntnis eines neuen Medikamentes |
Mai |
| Thrombozytenkonzentrat beim falschen Patienten verabreicht |
April |
| Nichteinhaltung des Medizinproduktegesetzes |
März |
| Stand-by-Funktion des Beatmungsgerätes |
Februar |
| Verwechslungsgefahr nach Produktumstellung (Teil 1 und Teil 2) |
Januar |
| 2019 |
| Personal- und Geräteausstattung auf neu gegründeten Stationen |
Dezember |
| Verwechslungsgefahr von Oxytocin und Dexamethason |
November |
| Infusionsmanagement im Krankenhaus |
Oktober |
| Umgang mit präfinalen Patienten und Patiententransport |
September |
| Identifikation und Standortbestimmung von Krankenhausbetten |
August |
| Einsatz von Heidelberger Verlängerungen (Teil 1 und Teil 2) |
Juli |
| Fehlende Kontaktdaten und Benachrichtigung im Notfall |
Juni |
| Fehlmedikation aufgrund unzureichendem elektronischen Auswahlprozess |
Mai |
| Umgang im Verfahren mit Kreuzblut |
April |
| Verhalten beim Umgang mit geplatztem Chemotherapiebeutel |
März |
| Manipulation an Perfusoren durch Patient und/oder Angehörige |
Februar |
| Zu schnelle Medikamentengabe |
Januar |
| 2018 |
| Verzögerte Isolierung aufgrund später Befundsichtung |
Dezember |
| Umstellung auf neue Beatmungsfilter |
November |
| Ausfüllen der präoperativen Checkliste |
Oktober |
| Zutritt für Unbefugte in den OP-Trakt |
September |
| Verschleiß der Mehrwegbeatmungsbeutel |
August |
| Beachtung einer Patientenverfügung |
Juli |
| Kennzeichnung der Isolationszimmer bis zur Endreinigung |
Juni |
| Blutgruppenkonversion nach Knochenmarktransplantation wird bei der
Anforderung von Erythrozytenkonzentraten nicht erwähnt |
Mai |
| Penicillinallergie nicht beachtet |
April |
| Umstellung der Dosierung von Insulin Stechampullen |
März |
| OP-Schleuse und Säule für Gewicht bis 130 kg begrenzt |
Februar |
| Unsicherheit beim Umgang mit Thoraxdrainagen |
Januar |
| 2017 |
| Blutungsrisiko bei Gabe von Antikoagulantia mit Ibuprofen |
Dezember |
| Uneinheitliche Infusionspumpen |
November |
| Karzinombefund zufällig in Patientendokumentation entdeckt |
Oktober |
| Einstellen der Alarmgrenzen bei Monitorüberwachung |
September |
| Bronchoskop-Seriennummer stimmt nicht mit Nummer des Transponders überein |
August |
| Umgang mit aggressiven Patienten |
Juli |
| Bericht I: Verzögerte Abgabe des Notfallrufes und Bericht II: Management einer Notfallsituation auf Normalstation |
Juni |
| Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne |
Mai |
| Suggi vs. Succi - Risiko durch Verwendung von Abkürzungen |
April |
| Medikamente im Arztbrief |
März |
| Fehldosierung verhindert unzureichende Analgesie |
Februar |
| Dosierung von Diclofenac |
Januar |
| 2016 |
| OP-Material steht verspätet zur Verfügung |
Dezember 2016 |
| Komplikation nach Einnahme einer Tablette im Blister |
November 2016 |
| Im Nachtdienst angegriffen |
Oktober 2016 |
| Fehldosierung Methotrexat |
September 2016 |
| Paravenöser Zugang während Narkose |
August 2016 |
| Überdosierung Schmerzpflaster |
Juli 2016 |
| Hohe Raumtemperatur und Temperaturstabilität der Medikamentenschränke |
Juni 2016 |
| Unzureichende pflegerische Patientenversorgung & Durchführung ärztlicher Anordnung |
Mai 2016 |
| OP-Lampe abgestürzt |
April 2016 |
| Unzureichende Einarbeitung der Beleghebamme |
März 2016 |
| Patienten ohne bekannte personenbezogene Daten im Krankenhausinformationssystem anlegen |
Februar 2016 |
| Infusionssystem bei Umlagerung beschädigt |
Januar 2016 |
| 2015 |
| CAVE bei Off-Label-Use von bestimmten Arzneimitteln |
Dezember 2015 |
| ZVK vor Entlassung nicht entfernt |
November 2015 |
| Amphotericin B liposomal ist nicht gleich Amphotericin B |
Oktober 2015 |
| Patientenverwechslung - Todesbescheinigung auf falschen Patienten ausgestellt |
September 2015 |
| Fokussierungsfehler im Rettungsdienst setzt sich fort |
August 2015 |
| Unzureichende Kommunikation & Information zu Antibiosegabe |
Juli 2015 |
| Programmierung des Infusiomaten: Verwechslung von Laufrate & Infusionsvolumen |
Juni 2015 |
| Glassplitter in Ampulle |
Mai 2015 |
| Medikationssicherheit I-III |
April 2015 |
| Was befindet sich im Notfallrucksack? |
März 2015 |
| Falsche Entlassmedikation mitgegeben |
Februar 2015 |
| Patientenakte nicht verfügbar / Sichere Patientenidentifikation - Unstimmigkeiten wurden bemerkt |
Januar 2015 |
| 2014 |
| Defektes Infusionssystem |
Dezember 2014 |
| Patienteneigene Atemtherapiegeräte I und II |
November 2014 |
| Aufklärung fremdsprachiger Patienten |
Oktober 2014 |
| Verwechslung Pancuronium und Midazolam |
September 2014 |
| "Das kommt mir Chinesisch vor" Kurzinfusionsflasche mit asiatischen Schriftzeichen |
August 2014 |
| Verwechslung Narkoseschläuche |
Juli 2014 |
| Muttermilch auf Neonatologie verwechselt |
Juni 2014 |
| Abkürzung HWI: Hinterwandinfarkt oder Harnwegsinfekt? |
Mai 2014 |
| Leckage bei Beatmung durch unpassendes Übergangsstück |
April 2014 |
| Medikamentenverwechslung: Azathioprin und Azithromycin |
März 2014 |
| Ablauf und Material Reanimation |
Februar 2014 |
| Wendl-Tubus rutscht in Trachea |
Januar 2014 |
| 2013 |
| Unvollständiges Sieb bei OP |
Dezember 2013 |
| Gefährliches Geschirrspülen: Kanülen auf Speisetablett |
November 2013 |
| "Schleichender" Stromausfall verursacht Probleme |
Oktober 2013 |
| Schutzkleidung für Angehörige von MRSA-Patienten |
September 2013 |
| Überwachung prämedizierter Patienten |
Juli 2013 |
| Venenverweilkanüle nicht zeitgerecht entfernt |
Juni 2013 |
| Patientenidentifikation in großen Krankenhaus-Datenbanken |
Mai 2013 |
| Nahtspatel vergessen |
April 2013 |
| Fehlmedikation nach Krankenhausaufnahme |
März 2013 |
| Verwechslungsgefahr von enteralen und i.v. Zugängen gebannt |
Februar 2013 |
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| 2012 |
| Mangelhafte Identifikation von Patientinnen: Wo ist "ganz vorne"? |
November 2012 |
| Patientin trug falsches Patientenarmband |
Oktober 2012 |
| Umgang mit Patienten mit Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung |
September 2012 |
| Wohin läuft das Notfallteam? |
August 2012 |
| Lagerung von Sauerstoffflaschen |
Juni 2012 |
| Überdosierung Heparin |
Mai 2012 |
| Vorgehen bei Freiheitsentziehenden Maßnahmen |
April 2012 |
| Problematik: Medikamente via Magensonde |
Februar 2012 |
| Techniker testet - Patient wird unnötig geröntgt |
Januar 2012 |
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| 2011 |
| Routine umgestellt - OP verschoben |
Dezember 2011 |
| Gurtband des Bettgalgens gerissen |
November 2011 |
| Nitrospray für die Mundpflege??? |
Oktober 2011 |
| Unleserliche Anordnung: Es wurde Cortrim forte statt Calzium forte gelesen |
September 2011 |
| Reanimation - relevante Krankenunterlagen nicht einsehbar |
August 2011 |
| Spritzenverwechslung: Körperpflegeöl an Stelle von Furosemid beinahe intravenös gegeben |
April 2011 |
| Verwechslung von KCl und NaCl bei Vorbereitung von Kurzinfusion |
Januar 2011 |
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| 2010 |
| Beinahe-Verwechslung von zwei Spritzen (Sufentanil / Esmeron) |
Oktober 2010 |
