Titel |
Aktueller Fall von
|
2025 |
Nichtbeachtung pflegerischer Krankenbeobachtungsdokumentation |
Juli |
Gefährliches Zigarettenrauchen unter nasaler Sauerstoffgabe (Bericht aus CIRS-NRW) |
Juni |
Fall 1: „Erythrozytenkonzentrat mit Infusionsbesteck anstatt Transfusionsbesteck versehen
Fall 2: Vorgehensweise und Organisation im Rahmen der Transfusion |
Mai |
Fehlende erforderliche Informationsweiterleitung - Pat. wurde nicht persönlich in der Pflegeeinrichtung übergeben |
April |
Brandschutzmaßnahmen für Akku-Geräte (Bericht aus CIRS-NRW) |
März |
Fall 1: Lösungsmittel für Antibiotika - Darf Cefuroxim in Metronidazol gelöst werden?
Fall 2: Vorbereitung einer Inhalation - Durchmischung von Salbutamol und Ipratropiumbromid |
Februar |
Digitalisierung der Anästhesieaufklärung |
Januar |
2024 |
Doppel- und Fehlmedikation in der neu eingeführten elektronischen Patientenakte (digitale Medikation) (Bericht aus CIRS-NRW) |
Dezember |
Wo ist der Patient? |
November |
Fehlende Weitergabe des Bestattungswunsches der Eltern |
Oktober |
Erkennen einer Sepsis und zeitnahe Therapieeinleitung |
September |
Zuordnung bei nicht bekannter Blutgruppe auf universalverträgliche Produkte |
August |
Hygienevorschriften im OP - Tragen von Schmuck und künstlichen
Fingernägeln (weitergeleitet aus CIRS-NRW) |
Juli |
Unklare Zuständigkeiten und Vorgaben für den Transport von instabilen Patienten |
Juni |
Beachtung der Gebrauchsinformation von neu verordneten Medikamenten |
Mai |
Schnelltest ohne Probenmaterial durchgeführt |
April |
Barrierefreies Klinikgelände - Stolperfallen erkennen und beseitigen (weitergeleitet aus CIRS-NRW) |
März |
Fall 1: Verwerfen einer Blutkonserve durch fehlende Unterschrift des Patienten / Betreuers
Fall 2: Kontrolle über Einwilligung unmittelbar vor EK-Gabe durch
Transfundierenden |
Februar |
Ungeeignete Schnabelbecher - Trinkhilfen optimieren (weitergeleitet aus CIRS-NRW) |
Januar |
2023 |
Regelungen zum Übertrag und Übernahme von BTM |
Dezember |
Beachtung der Rhesusinkompatibilität vor Transfusion |
November |
Beinahe zu hohe Dosis verabreicht |
Oktober |
Verwerfen eines Blutproduktes |
September |
Spülung von Portnadeln - Zu hoher Druck in der Portkammer (Bericht aus CIRS-NRW) |
August |
Wo erfolgt der Bedside-Test? |
Juli |
Brandgefahr durch Kurzschluss |
Juni |
Fehlende Prozessbeschreibung bei irregulären Antikörpern |
Mai |
Probentransport per Taxi (Bericht aus CIRS-NRW) |
April |
Einhaltung der Transportprozesse |
März |
Sichere Anwendung von Arzneimitteln bei Kindern - Vollständige Dokumentation in der Packungsbeilage |
Februar |
Anschluss von Erythrozytenkonzentraten |
Januar |
2022 |
Papierstrohhalme lösen sich im Mund auf (Bericht aus CIRS-NRW) |
Dezember |
Behandlungsverzögerung in der Notambulanz |
November |
Ausbleibende Rückmeldungen der Krankenkassen zu Pflegegrad-Eilanträgen (Bericht aus CIRS-NRW) |
Oktober |
Betten der Patienten vertauscht |
September |
MR-Untersuchung bei Herzschrittmacher |
August |
Fehlende Identitätssicherung |
Juli |
Fehlende Fachkenntnis zu Notfallkreuzprobe |
Juni |
Korrekte Position und Dichtigkeit der Wasserfalle |
Mai |
Vertauschte Blutkonserven (Bericht aus CIRS-NRW) |
April |
Transport mit laufendem Erythrozytenkonzentrat |
März |
Korrekte Zubereitung der Prednisolon-Medikation |
Februar |
Röntgenbild verfälscht aufgrund Nichteinhaltung von Standards bei der (Patienten-)Vorbereitung (Bericht aus CIRS-NRW) |
Januar |
2021 |
Risiko des Datenschutzmissbrauchs |
Dezember |
Begleitumstände, die eine niedrige Körperkerntemperatur beeinflussen |
November |
Nichttragen des Personendosimeters aufgrund Corona-Schutzausrüstung |
Oktober |
Beschriftung der Medikamentenblister |
September |
Qualität von Einmalhandschuhen |
August |
Prüfung und Information des Labors zu den immunhämatologischen Befunden |
Juli |
Verwendung eines passenden Schlauchsystem zur Beatmung |
Juni |
Anlage eines Kompressionsverbandes |
Mai |
Fall 1: Einsatz von FFP2-Masken - Erfüllung der Kriterien des Arbeitsschutzes
Fall 2: Fehlerhafte Probenzuordnung führt zur Verzögerung des Erkennens eines Corona-positiven Patienten |
April |
Namensverwechslung einer Blutkonserve |
März |
Gabe von Konakion |
Februar |
Regulierung der Körpertemperatur |
Januar |
2020 |
Zeitverzögerung der ECMO Therapie |
Dezember |
Unterschätzte Brandgefahr von Händedesinfektionsmittel |
November |
Planungsweise neuer Stationen |
Oktober |
Haltbarkeit von Zytostatikazubereitungen |
September |
|