CIRS Berlin ÄZQ Deuschte Krankenhaus Gesellschaft Deutscher Pflegerat e.V.

Archiv der Fälle

Hier finden Sie alle Fälle des Monats aus dem Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland (KH-CIRS-Netz-D). Per Mausklick auf den Titel kommen Sie zum Bericht.

Titel Aktueller Fall von
2025
Nichtbeachtung pflegerischer Krankenbeobachtungsdokumentation Juli
Gefährliches Zigarettenrauchen unter nasaler Sauerstoffgabe (Bericht aus CIRS-NRW) Juni
Fall 1: „Erythrozytenkonzentrat mit Infusionsbesteck anstatt Transfusionsbesteck versehen
Fall 2: Vorgehensweise und Organisation im Rahmen der Transfusion
Mai
Fehlende erforderliche Informationsweiterleitung - Pat. wurde nicht persönlich in der Pflegeeinrichtung übergeben April
Brandschutzmaßnahmen für Akku-Geräte (Bericht aus CIRS-NRW) März
Fall 1: Lösungsmittel für Antibiotika - Darf Cefuroxim in Metronidazol gelöst werden?
Fall 2: Vorbereitung einer Inhalation - Durchmischung von Salbutamol und Ipratropiumbromid
Februar
Digitalisierung der Anästhesieaufklärung Januar
2024
Doppel- und Fehlmedikation in der neu eingeführten elektronischen Patientenakte (digitale Medikation) (Bericht aus CIRS-NRW) Dezember
Wo ist der Patient? November
Fehlende Weitergabe des Bestattungswunsches der Eltern Oktober
Erkennen einer Sepsis und zeitnahe Therapieeinleitung September
Zuordnung bei nicht bekannter Blutgruppe auf universalverträgliche Produkte August
Hygienevorschriften im OP - Tragen von Schmuck und künstlichen Fingernägeln (weitergeleitet aus CIRS-NRW) Juli
Unklare Zuständigkeiten und Vorgaben für den Transport von instabilen Patienten Juni
Beachtung der Gebrauchsinformation von neu verordneten Medikamenten Mai
Schnelltest ohne Probenmaterial durchgeführt April
Barrierefreies Klinikgelände - Stolperfallen erkennen und beseitigen (weitergeleitet aus CIRS-NRW) März
Fall 1: Verwerfen einer Blutkonserve durch fehlende Unterschrift des Patienten / Betreuers
Fall 2: Kontrolle über Einwilligung unmittelbar vor EK-Gabe durch Transfundierenden
Februar
Ungeeignete Schnabelbecher - Trinkhilfen optimieren (weitergeleitet aus CIRS-NRW) Januar
2023
Regelungen zum Übertrag und Übernahme von BTM Dezember
Beachtung der Rhesusinkompatibilität vor Transfusion November
Beinahe zu hohe Dosis verabreicht Oktober
Verwerfen eines Blutproduktes September
Spülung von Portnadeln - Zu hoher Druck in der Portkammer (Bericht aus CIRS-NRW) August
Wo erfolgt der Bedside-Test? Juli
Brandgefahr durch Kurzschluss Juni
Fehlende Prozessbeschreibung bei irregulären Antikörpern Mai
Probentransport per Taxi (Bericht aus CIRS-NRW) April
Einhaltung der Transportprozesse März
Sichere Anwendung von Arzneimitteln bei Kindern - Vollständige Dokumentation in der Packungsbeilage Februar
Anschluss von Erythrozytenkonzentraten Januar
2022
Papierstrohhalme lösen sich im Mund auf (Bericht aus CIRS-NRW) Dezember
Behandlungsverzögerung in der Notambulanz November
Ausbleibende Rückmeldungen der Krankenkassen zu Pflegegrad-Eilanträgen (Bericht aus CIRS-NRW) Oktober
Betten der Patienten vertauscht September
MR-Untersuchung bei Herzschrittmacher August
Fehlende Identitätssicherung Juli
Fehlende Fachkenntnis zu Notfallkreuzprobe Juni
Korrekte Position und Dichtigkeit der Wasserfalle Mai
Vertauschte Blutkonserven (Bericht aus CIRS-NRW) April
Transport mit laufendem Erythrozytenkonzentrat März
Korrekte Zubereitung der Prednisolon-Medikation Februar
Röntgenbild verfälscht aufgrund Nichteinhaltung von Standards bei der (Patienten-)Vorbereitung (Bericht aus CIRS-NRW) Januar
2021
Risiko des Datenschutzmissbrauchs Dezember
Begleitumstände, die eine niedrige Körperkerntemperatur beeinflussen November
Nichttragen des Personendosimeters aufgrund Corona-Schutzausrüstung Oktober
Beschriftung der Medikamentenblister September
Qualität von Einmalhandschuhen August
Prüfung und Information des Labors zu den immunhämatologischen Befunden Juli
Verwendung eines passenden Schlauchsystem zur Beatmung Juni
Anlage eines Kompressionsverbandes Mai
Fall 1: Einsatz von FFP2-Masken - Erfüllung der Kriterien des Arbeitsschutzes
Fall 2: Fehlerhafte Probenzuordnung führt zur Verzögerung des Erkennens eines Corona-positiven Patienten
April
Namensverwechslung einer Blutkonserve März
Gabe von Konakion Februar
Regulierung der Körpertemperatur Januar
2020
Zeitverzögerung der ECMO Therapie Dezember
Unterschätzte Brandgefahr von Händedesinfektionsmittel November
Planungsweise neuer Stationen Oktober
Haltbarkeit von Zytostatikazubereitungen September