CIRS Berlin ÄZQ Deuschte Krankenhaus Gesellschaft Deutscher Pflegerat e.V.

Archiv der Fälle

Hier finden Sie alle Fälle des Monats aus dem Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland (KH-CIRS-Netz-D). Per Mausklick auf den Titel kommen Sie zum Bericht.

Titel Aktueller Fall von
2024
Barrierefreies Klinikgelände - Stolperfallen erkennen und beseitigen (weitergeleitet aus CIRS-NRW) März
Fall 1: Verwerfen einer Blutkonserve durch fehlende Unterschrift des Patienten / Betreuers
Fall 2: Kontrolle über Einwilligung unmittelbar vor EK-Gabe durch Transfundierenden
Februar
Ungeeignete Schnabelbecher - Trinkhilfen optimieren (weitergeleitet aus CIRS-NRW) Januar
2023
Regelungen zum Übertrag und Übernahme von BTM Dezember
Beachtung der Rhesusinkompatibilität vor Transfusion November
Beinahe zu hohe Dosis verabreicht Oktober
Verwerfen eines Blutproduktes September
Spülung von Portnadeln - Zu hoher Druck in der Portkammer (Bericht aus CIRS-NRW) August
Wo erfolgt der Bedside-Test? Juli
Brandgefahr durch Kurzschluss Juni
Fehlende Prozessbeschreibung bei irregulären Antikörpern Mai
Probentransport per Taxi (Bericht aus CIRS-NRW) April
Einhaltung der Transportprozesse März
Sichere Anwendung von Arzneimitteln bei Kindern - Vollständige Dokumentation in der Packungsbeilage Februar
Anschluss von Erythrozytenkonzentraten Januar
2022
Papierstrohhalme lösen sich im Mund auf (Bericht aus CIRS-NRW) Dezember
Behandlungsverzögerung in der Notambulanz November
Ausbleibende Rückmeldungen der Krankenkassen zu Pflegegrad-Eilanträgen (Bericht aus CIRS-NRW) Oktober
Betten der Patienten vertauscht September
MR-Untersuchung bei Herzschrittmacher August
Fehlende Identitätssicherung Juli
Fehlende Fachkenntnis zu Notfallkreuzprobe Juni
Korrekte Position und Dichtigkeit der Wasserfalle Mai
Vertauschte Blutkonserven (Bericht aus CIRS-NRW) April
Transport mit laufendem Erythrozytenkonzentrat März
Korrekte Zubereitung der Prednisolon-Medikation Februar
Röntgenbild verfälscht aufgrund Nichteinhaltung von Standards bei der (Patienten-)Vorbereitung (Bericht aus CIRS-NRW) Januar
2021
Risiko des Datenschutzmissbrauchs Dezember
Begleitumstände, die eine niedrige Körperkerntemperatur beeinflussen November
Nichttragen des Personendosimeters aufgrund Corona-Schutzausrüstung Oktober
Beschriftung der Medikamentenblister September
Qualität von Einmalhandschuhen August
Prüfung und Information des Labors zu den immunhämatologischen Befunden Juli
Verwendung eines passenden Schlauchsystem zur Beatmung Juni
Anlage eines Kompressionsverbandes Mai
Fall 1: Einsatz von FFP2-Masken - Erfüllung der Kriterien des Arbeitsschutzes
Fall 2: Fehlerhafte Probenzuordnung führt zur Verzögerung des Erkennens eines Corona-positiven Patienten
April
Namensverwechslung einer Blutkonserve März
Gabe von Konakion Februar
Regulierung der Körpertemperatur Januar
2020
Zeitverzögerung der ECMO Therapie Dezember
Unterschätzte Brandgefahr von Händedesinfektionsmittel November
Planungsweise neuer Stationen Oktober
Haltbarkeit von Zytostatikazubereitungen September
Postoperative Weiterversorgung eines Patienten August
Verwendung von passenden Infusionssystemen Juli
Planung bezüglich der Besetzung des Sectio-Telefons Juni
Ungenügende Kenntnis eines neuen Medikamentes Mai
Thrombozytenkonzentrat beim falschen Patienten verabreicht April
Nichteinhaltung des Medizinproduktegesetzes März
Stand-by-Funktion des Beatmungsgerätes Februar
Verwechslungsgefahr nach Produktumstellung (Teil 1 und Teil 2) Januar
2019
Personal- und Geräteausstattung auf neu gegründeten Stationen Dezember
Verwechslungsgefahr von Oxytocin und Dexamethason November
Infusionsmanagement im Krankenhaus Oktober
Umgang mit präfinalen Patienten und Patiententransport September
Identifikation und Standortbestimmung von Krankenhausbetten August
Einsatz von Heidelberger Verlängerungen (Teil 1 und Teil 2) Juli
Fehlende Kontaktdaten und Benachrichtigung im Notfall Juni
Fehlmedikation aufgrund unzureichendem elektronischen Auswahlprozess Mai
Umgang im Verfahren mit Kreuzblut April
Verhalten beim Umgang mit geplatztem Chemotherapiebeutel März
Manipulation an Perfusoren durch Patient und/oder Angehörige Februar
Zu schnelle Medikamentengabe Januar
2018
Verzögerte Isolierung aufgrund später Befundsichtung Dezember
Umstellung auf neue Beatmungsfilter November
Ausfüllen der präoperativen Checkliste Oktober
Zutritt für Unbefugte in den OP-Trakt September
Verschleiß der Mehrwegbeatmungsbeutel August
Beachtung einer Patientenverfügung Juli
Kennzeichnung der Isolationszimmer bis zur Endreinigung Juni
Blutgruppenkonversion nach Knochenmarktransplantation wird bei der Anforderung von Erythrozytenkonzentraten nicht erwähnt Mai
Penicillinallergie nicht beachtet April
Umstellung der Dosierung von Insulin Stechampullen März
OP-Schleuse und Säule für Gewicht bis 130 kg begrenzt Februar
Unsicherheit beim Umgang mit Thoraxdrainagen Januar
2017
Blutungsrisiko bei Gabe von Antikoagulantia mit Ibuprofen Dezember
Uneinheitliche Infusionspumpen November
Karzinombefund zufällig in Patientendokumentation entdeckt Oktober
Einstellen der Alarmgrenzen bei Monitorüberwachung September
Bronchoskop-Seriennummer stimmt nicht mit Nummer des Transponders überein August
Umgang mit aggressiven Patienten Juli
Bericht I: Verzögerte Abgabe des Notfallrufes und Bericht II: Management einer Notfallsituation auf Normalstation Juni
Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne Mai
Suggi vs. Succi - Risiko durch Verwendung von Abkürzungen April
Medikamente im Arztbrief März
Fehldosierung verhindert unzureichende Analgesie Februar
Dosierung von Diclofenac Januar
2016
OP-Material steht verspätet zur Verfügung Dezember 2016
Komplikation nach Einnahme einer Tablette im Blister November 2016
Im Nachtdienst angegriffen Oktober 2016
Fehldosierung Methotrexat September 2016
Paravenöser Zugang während Narkose August 2016
Überdosierung Schmerzpflaster Juli 2016
Hohe Raumtemperatur und Temperaturstabilität der Medikamentenschränke Juni 2016
Unzureichende pflegerische Patientenversorgung & Durchführung ärztlicher Anordnung Mai 2016
OP-Lampe abgestürzt April 2016
Unzureichende Einarbeitung der Beleghebamme März 2016
Patienten ohne bekannte personenbezogene Daten im Krankenhausinformationssystem anlegen Februar 2016
Infusionssystem bei Umlagerung beschädigt Januar 2016
2015
CAVE bei Off-Label-Use von bestimmten Arzneimitteln Dezember 2015
ZVK vor Entlassung nicht entfernt November 2015
Amphotericin B liposomal ist nicht gleich Amphotericin B Oktober 2015
Patientenverwechslung - Todesbescheinigung auf falschen Patienten ausgestellt September 2015
Fokussierungsfehler im Rettungsdienst setzt sich fort August 2015
Unzureichende Kommunikation & Information zu Antibiosegabe Juli 2015
Programmierung des Infusiomaten: Verwechslung von Laufrate & Infusionsvolumen Juni 2015
Glassplitter in Ampulle Mai 2015
Medikationssicherheit I-III April 2015
Was befindet sich im Notfallrucksack? März 2015
Falsche Entlassmedikation mitgegeben Februar 2015
Patientenakte nicht verfügbar / Sichere Patientenidentifikation - Unstimmigkeiten wurden bemerkt Januar 2015
2014
Defektes Infusionssystem Dezember 2014
Patienteneigene Atemtherapiegeräte I und II November 2014
Aufklärung fremdsprachiger Patienten Oktober 2014
Verwechslung Pancuronium und Midazolam September 2014
"Das kommt mir Chinesisch vor" Kurzinfusionsflasche mit asiatischen Schriftzeichen August 2014
Verwechslung Narkoseschläuche Juli 2014
Muttermilch auf Neonatologie verwechselt Juni 2014
Abkürzung HWI: Hinterwandinfarkt oder Harnwegsinfekt? Mai 2014
Leckage bei Beatmung durch unpassendes Übergangsstück April 2014
Medikamentenverwechslung: Azathioprin und Azithromycin März 2014
Ablauf und Material Reanimation Februar 2014
Wendl-Tubus rutscht in Trachea Januar 2014
2013
Unvollständiges Sieb bei OP Dezember 2013
Gefährliches Geschirrspülen: Kanülen auf Speisetablett November 2013
"Schleichender" Stromausfall verursacht Probleme Oktober 2013
Schutzkleidung für Angehörige von MRSA-Patienten September 2013
Überwachung prämedizierter Patienten Juli 2013
Venenverweilkanüle nicht zeitgerecht entfernt Juni 2013
Patientenidentifikation in großen Krankenhaus-Datenbanken Mai 2013
Nahtspatel vergessen April 2013
Fehlmedikation nach Krankenhausaufnahme März 2013
Verwechslungsgefahr von enteralen und i.v. Zugängen gebannt Februar 2013
 
2012
Mangelhafte Identifikation von Patientinnen: Wo ist "ganz vorne"? November 2012
Patientin trug falsches Patientenarmband Oktober 2012
Umgang mit Patienten mit Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung September 2012
Wohin läuft das Notfallteam? August 2012
Lagerung von Sauerstoffflaschen Juni 2012
Überdosierung Heparin Mai 2012
Vorgehen bei Freiheitsentziehenden Maßnahmen April 2012
Problematik: Medikamente via Magensonde Februar 2012
Techniker testet - Patient wird unnötig geröntgt Januar 2012
 
2011
Routine umgestellt - OP verschoben Dezember 2011
Gurtband des Bettgalgens gerissen November 2011
Nitrospray für die Mundpflege??? Oktober 2011
Unleserliche Anordnung: Es wurde Cortrim forte statt Calzium forte gelesen September 2011
Reanimation - relevante Krankenunterlagen nicht einsehbar August 2011
Spritzenverwechslung: Körperpflegeöl an Stelle von Furosemid beinahe intravenös gegeben April 2011
Verwechslung von KCl und NaCl bei Vorbereitung von Kurzinfusion Januar 2011
 
2010
Beinahe-Verwechslung von zwei Spritzen (Sufentanil / Esmeron) Oktober 2010