CIRS Berlin ÄZQ Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats "Januar 2024": Fall 1: Verwerfen einer Blutkonserve durch fehlende Unterschrift des Patienten / Betreuers

Fall-Nummer:
259457

Zuständiges Fachgebiet:
Innere Medizin

Altersgruppe des Patienten:
unbekannt

Geschlecht des Patienten:
männlich

Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus

Welche Versorgungsart:
Routinebetrieb

In welchem Kontext fand das Ereignis statt:
Organisation (Schnittstellen / Kommunikation)

Was ist passiert?
Kreuzprobe angefordert 1 Erythrozytenkonzentrat (EK), Konserve wurde im Labor abgeholt. Einverständnis des Patienten für Transfusion lag aber nicht vor, Betreuer war nicht erreichbar.

Was war das Ergebnis?
Konserve blieb auf Station liegen und musste entsorgt werden.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?
fehlende Aufklärung im Vorfeld, rechtzeitige Kontaktaufnahme mit Betreuer durch den Arzt.

Kam der Patient zu Schaden?
 

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei:

  • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
  • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)

Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
 

Wer berichtet?
andere Berufsgruppe

Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar


Kommentar:
Autor:Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Problemanalyse

Die Abholung eines EKs, das offensichtlich in elektiver Indikation geplant und angeordnet war, ist die Einleitung einer Prozesskette zur zügigen Verabreichung. Bei weit entfernten Blutdepots im Labor ist eine vorsorgliche Abholung aus Wege-und Zeitersparnis eine übliche Praxis, die aber dann wie in diesem Fall auch ihre Risiken birgt. Dieses Ereignis sollte in Zukunft vermieden werden, da Blutkonserven im Allgemeinen als potenziell notwendiges Therapeutikum immer öfter nicht verfügbar sind (siehe Versorgungsengpass, Nachricht des DRK [1] und des Paul-Ehrlich-Instituts [2]), weil diese verfallene Konserve vielleicht einem anderen Patienten das Leben hätte retten können, weil dem Spender ein Aufwand entstanden ist und er den gewissenhaften Einsatz zu Recht erwarten kann.

Folgendes Verbesserungspotenzial ist in diesem Fall vorliegend:

  • Der Prozess, der nicht dringlichen Transfusion, soll erst mit der Bestellung der Blutkonserven eingeleitet werden, wenn:
    1. die Indikation eindeutig ist,
    2. alle Formalien und Untersuchungen abgeschlossen sind,
    3. sichergestellt ist, dass die Therapie auch nach dem Eintreffen der Konserve durch einen anwesenden Arzt zügig abgeschlossen werden kann.
    Für zukünftige Fälle empfiehlt es sich, bei betreuten Patienten die Einverständniserklärung bzw. Aufklärung mit der Aufnahme des Patienten vorsorglich bereits bei Aufnahme einzuholen bzw. vorzunehmen.
  • Wenn es sich nicht um eine Transfusion im Rahmen einer chronischen Transfusionsserie zum Beispiel bei einer Hämoglobinopathie oder aplastischen Knochenmarkserkrankung handelte, ist die Indikationsstellung zu hinterfragen. Offensichtlich musste keine weitere Konserve bestellt oder die Notfallindikation gestellt werden, weil der Patient ohne die Konserve symptomatisch wurde. Bei nicht-blutenden und asymptomatischen Patienten ist die Indikation sehr restriktiv zu stellen (siehe Querschnittsleitlinien der BÄK [3]).
    Die Anforderung in dieser Einrichtung ist vermutlich ohne Angabe der Indikation und Abfrage der formalen Voraussetzungen möglicherweise noch auf Papier möglich. Bei elektronischer Anforderungsmodalität in der Blutbank/Labor könnte durch eine Vernetzung mit dem Krankenhausinformationssystem KIS die elektive, nicht dringliche Konservenbestellung erst dann aktiv werden, wenn erstens alle rechtsgültigen Unterschriften vorliegen und zweitens eine Erklärung zur Indikation bei nicht leitliniengedeckter Situation vom anfordernden Arzt gegeben wird.

Prozessqualität

  1. Fortbildung/VA – alle Ärzte: Indikationsstellung von Erythrozytenkonzentraten nach den aktuellen Querschnittsleitlinien Hämotherapie: Notfall, dringliche und elektive Transfusion
  2. SOP/VA – Station, Pflege/Ärzte: Aufklärung und Einwilligung bei betreuten Patienten, Vorlage/Einholung der Unterschriften
  3. Meldung an die Transfusionskommission

Strukturqualität

  1. GF, TV, IT, Leiter Labor: Einführung einer Vernetzung der Labor/Blutbanksoftware mit dem KIS und Einrichten einer elektronischen Anforderung

Literatur

Häufig verwendete Abkürzungen:

EK Erythrozytenkonzentrat
GF Geschäftsführer/in
IT Informationstechnik/er
SOP Standard Operating Procedure
TV Transfusionsverantwortliche/r
VA Verfahrensanweisung


Fall des Monats "Januar 2024": Fall 2: Kontrolle über Einwilligung unmittelbar vor EK-Gabe durch Transfundierenden

Fall-Nummer:
259459

Zuständiges Fachgebiet:
Orthopädie

Altersgruppe des Patienten:
71-80

Geschlecht des Patienten:
weiblich

Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus

Welche Versorgungsart:
Routinebetrieb

In welchem Kontext fand das Ereignis statt:
Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)

Was ist passiert?
Ablehnung von Bluttransfusionen.

Was war das Ergebnis?
 

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?
Keine Aufklärung über mögliche EK-Gabe bei OP chirurgischerseits (Durchführung der OP?) --> ist das nicht ANÄ-Aufgabe?, Ablehnung der Bluttransfusion in Anästhesieaufklärung (mit schriftlicher Fixierung) ohne direkte mündliche Informationsweitergabe, zum Glück Kontrolle über Einwilligung unmittelbar vor EK-Gabe durch Transfundierenden

Kam der Patient zu Schaden?
Minimaler Schaden / Verunsicherung des Patienten

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei:

  • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
  • Ausbildung und Training
  • Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
  • Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung etc.)
  • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)

Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
jährlich

Wer berichtet?
Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar


Kommentar:
Autor:Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Problemanalyse

Die Übermittlung der wichtigen Information, dass eine Transfusion nicht gewünscht wird, erscheint nur im ersten Blick trivial. Im Krankenhaus ist der Behandlungsablauf typischerweise über viele Personen fragmentiert. Dies führt zu typischen Schnittstellenproblemen und der Möglichkeit des Informationsverlustes.

Die Stichwort-Schilderung lässt eine exakte Erfassung der Situationsproblematik kaum zu. Die angesprochenen Probleme sind aber vermutlich die Folgenden:

  1. Die unzureichende Kommunikation und Markierung des Patientenwillens bezüglich der Behandlung mit Blutprodukten im interdisziplinären Behandlungs-Team bzw. in der Einrichtung
  2. Die mangelnde interdisziplinäre Aufgabenteilung und gegenseitige Regelung von Verantwortlichkeit hinsichtlich der Aufklärung, Verabreichung und Organisation bei der perioperativen Bluttransfusion. Vermutlich ist die Vereinbarung zur Zusammenarbeit bei der Bluttransfusion der Fachgesellschaften von Chirurgie und Anästhesiologie [1] unbekannt.

Es kann nur vermutet werden, dass der Chirurg nicht über Transfusionen aufgeklärt hat; dass ein eigenes Aufklärungsformular für die Transfusion nicht existiert; dass die Haltung gepflegt wird, dass der Anästhesist für den perioperativen Zeitraum zuständig ist; dass hier die Information der Transfusionsverweigerung durch den Patienten aus der anästhesiologischen Aufklärung nicht zusätzlich mündlich weitergegeben wurde (inner- und interdisziplinär). Die erwähnte Verunsicherung des Patienten mag durch die nicht allseits bekannte Transfusionsverweigerung erwachsen.

Wenn Patienten aus verschiedensten Gründen wie z. B. die Verweigerung der Zusage zur Transfusion aus religiösen Gründen, das Vorliegen einer schwierigen Antikörperkonstellation oder zu befürchtende Unverträglichkeiten o. ä. keine Blutkonserven erhalten können, so sollte erstens die Tatsache klar markiert und für alle im Krankenhaus ersichtlich sein und zweitens Maßnahmen vorgehalten werden, die ein lebensbedrohliches Risiko bei großen Blutverlusten abwenden. Das kann die maschinelle Autotransfusion MAT (falls akzeptiert), die Sauerstoff-Highflow-Therapie oder eine intensivmedizinische Überwachung der Anämie o.ä. sein. Das soll vorgehalten und eingeübt sein. Darum ist es wichtig, dass die Information alle Verantwortlichen erreicht. Die Forderung der/s Meldenden der mündlichen Informationsweitergabe führt zu einem fehleranfälligen Prozess, wenn es keine vorbereitende Besprechung zu den Fällen gibt.

Neben technisch ausgefeilten Lösungsmöglichkeiten gibt es eine wenig fehleranfällige und sehr einfache Lösung. Solange eine Papierakte die Therapie begleitet, könnte das Problem mit einem Aufkleber oder auch (zum Beispiel im System von Hinz o.ä.) mit einem besonderen Reiter der Stationsakte gelöst werden. Diese Markierung kann natürlich immer noch übersehen werden.

Weitere technische Lösungsmöglichkeiten entsprechen dem technischen Standard der meisten Häuser und auch den Erwartungen nach zunehmender Digitalisierung im Gesundheitswesen:

Eine zentrale, für alle Behandelnden einsehbare, einmalig für alle Abteilungen durchgeführte und deshalb zeitsparende Anamnese könnte elektronisch im Krankenhausinformationssystem (KIS) hinterlegt werden. Dabei könnten auch Allergien, Transfusionsprobleme, Antikörperkonstellationen etc. als wichtige Besonderheiten hinterlegt werden. Diese würden für jeden Behandler ersichtlich so gestaltet sein, dass sie unbedingt bemerkt und eventuell sogar bewusst bestätigt werden müssten. Vermutlich bestand diese Möglichkeit in dem meldenden Haus nicht.

Prozessqualität

  1. Fortbildung – alle Ärzte, Chirurgie & Anästhesie: Praktische Bedeutung der Vereinbarung zur Zusammenarbeit bei der Bluttransfusion
  2. SOP/VA – alle Therapeuten: Umgang mit Zeugen Jehovah, Patienten mit eingeschränkter oder unmöglicher Versorgung mit Blutkonserven z.B. schwieriger Antikörperkonstellation etc.
  3. Meldung an die Transfusionskommission

Strukturqualität

  1. ÄD, PDL: Markierung der Krankenakten mit deutlich sichtbaren Post-it oder ähnlichem zur deutlichen unübersehbaren Markierung der Besonderheiten
  2. IT, GF, TV und ÄD: Einführung eines KIS mit zentraler elektronischer Anamnese

Literatur

Häufig verwendete Abkürzungen:

ÄD Ärztliche/r Direktor/in
EK Erythrozytenkonzentrat
GF Geschäftsführer/in
IT Informationstechnik/er
KIS Krankenhausinformationssystem
MAT Maschinelle Autotransfusion
OP Operationssaal
PDL Pflegedienstleitung
SOP Standard Operating Procedure
TK Thrombozytenkonzentrat
TV Transfusionsverantwortliche/r
VA Verfahrensanweisung