CIRS Berlin ÄZQ Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats "November 2020": Unterschätzte Brandgefahr von Händedesinfektionsmittel

Fall-Nummer
215747

Zuständiges Fachgebiet
Chirurgie

Altersgruppe des Patienten
51-60

Geschlecht des Patienten
männlich

Wo ist das Ereignis passiert? 
Krankenhaus

Welche Versorgungsart? 
Routinebetrieb

In welchem Kontext fand das Ereignis statt? 
anderer Kontext: stationärer Aufenthalt

Was ist passiert?
Patient verließ die Station, um eine Zigarette zu Rauchen. Vor dem Verlassen desinfizierte er sich die Hände mit dem Desinfektionsmittel, welches sich am Haupteingang im Desinfektionsmittelspender befindet. Unmittelbar nach Händedesinfektion betätigte er sein Feuerzeug, um die Zigarette anzuzünden, seine Hände fingen Feuer.

Was war das Ereignis?
Er konnte die Flammen selbstständig ersticken und erlitt keine Verletzungen.
Es wurde daraufhin ein Warnschild am Desinfektionsmittelspender angebracht.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können?
leer

Kam der Patient zu Schaden?
nein

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?
Patientenfaktoren (Sprache, Einschränkungen, med. Zustand etc.)

Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
erstmalig

Wer berichtet? 
Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar


Kommentar des CIRS-Teams des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland:

In der vorliegenden Eingabe wird berichtet, dass ein Patient sich nach der Händedesinfektion eine Zigarette anzünden wollte. Dadurch kam es zu Brandentwicklung. Patient konnte die Flammen selbstständig ersticken und hat keine Verletzungen davongetragen.

Vielen Dank für Ihre Eingabe. Dieser Bericht identifiziert eine Gefahrenquelle, die durch die aktuelle Corona-Pandemie-Situation deutlich an Bedeutung gewinnt.

"Viele der Desinfektionsmittel enthalten Gefahrstoffe, die bei Hautkontakt oder durch Einatmen der Dämpfe zu Gesundheitsgefährdungen der Beschäftigten führen können. Außerdem enthalten viele Desinfektionsmittel brennbare, leicht flüchtige Stoffe, die eine Brand- und Explosionsgefährdung bei nicht sachgemäßem Umgang bewirken." [1].

Das Corona-Virus hat das Bewusstsein für unsere Handhygiene verändert. Zur Begrüßung werden keine Hände mehr geschüttelt. Dafür werden sie jetzt häufiger gereinigt, mit Desinfektionsmittel, wenn keine Seife zur Verfügung steht. Zur Händedesinfektion werden häufig alkohol-basierte Desinfektionsmittel verwendet. Damit die Desinfektion tatsächlich auch funktioniert, ist die sachgerechte Anwendung wichtig:

  • Die gesamte Oberfläche der Hand muss ausreichend benetzt sein (Hierfür sind etwa 3 ml Desinfektionsmittel notwendig).
  • Die Hände müssen an der Luft trocknen (etwa 20-30 sec; die Einwirkzeit kann je nach Desinfektionsmittel variieren, Herstellerhinweise beachten).

Ethanol oder Isopropanol, beides Alkohole, verfügen über die gewünschte desinfizierende Eigenschaft. Allerdings sind beide u. a. auch leicht entzündliche Flüssigkeiten und werden als solche auch mit Gefahrensymbolen durch den Hersteller gekennzeichnet. In der Regel befinden sich diese Gefahrensymbole auf der Rückseite. Wenn das Desinfektionsmittel in einem Desinfektionsmittelspender steckt, sind diese natürlich nicht zu sehen.

Der Warnhinweis "entflammbar" wurde nach dem Vorfall an der Vorderseite des Desinfektionsmittelspenders angebracht.
Zusätzlich sollte hier die Anleitung zur richtigen Händedesinfektion gezeigt werden. (Hände an der Luft trocknen lassen!). Es kann scheinbar nicht oft genug zu sehen sein.

Literatur

  1. Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG). Desinfektionsmittel und desinfizierende Reiniger [Internet]. [cited: 2020-11-02]. http://vbg.de/apl/arbhilf/unterw/139_ris.htm.

Weiterführende Literatur