CIRS Berlin ÄZQ Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats "Juni 2023": Brandgefahr durch Kurzschluss

Fall-Nummer
250702

Zuständiges Fachgebiet
Innere Medizin

Altersgruppe des Patienten:
unbekannt

Geschlecht des Patienten:
männlich

Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus

Welche Versorgungsart:
Routinebetrieb

In welchem Kontekt fand das Ereignis statt:
Nichtinvasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)

Was ist passiert?
Aus einer Infusionsflasche lief wohl unbemerkt Infusionslösung aus und tropfte auf den darunter angebrachten Perfusor. Die salzhaltige Infusionslösung lief in den Kaltgerätestecker und verursachte einen Kurzschluss mit kleiner Stichflamme, der zum Schwel-Brand des Gerätes führte.
Es konnte nach den Löschmaßnahmen nicht mehr geklärt werden, wie/warum die Flasche auslief bzw. ggf. defekt war.

Was war das Ergebnis?
Rauchentwicklung bei Gerätebrand durch Kurzschluss.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?
Flaschen nicht über elektrischen Geräten aufhängen.

Kam der Patient zu Schaden?
nein

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei:

  • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
  • Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)

Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
erstmalig

Wer berichtet?
andere Berufsgruppe

Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar


Kommentar:

CIRS-Team des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0:

Vielen Dank für Ihre Eingabe, in der berichtet wird, dass eine Infusionslösung unbemerkt auf einen Perfusor getropft ist. Die salzhaltige Infusionsflüssigkeit lief in den Kaltgerätestecker und verursachte einen Kurzschluss. Dies hatte einen Schwel-Brand und notwendige Löschmaßnahmen zur Folge.

In der Regel hängen Infusionslösungen meist über Perfusoren / Ernährungspumpen an einem Infusionsständer. Das gibt den Patienten die notwendige Mobilität, wenn (Dauer-)Infusionen verabreicht werden. Der Berichtende schlägt vor, dass Infusionsflaschen nicht mehr über elektrische Geräte aufgehangen werden sollten. Ob diese vorgeschlagene Änderung im Klinikalltag umsetzbar ist, ist eher fraglich.

Ein möglicher Produktfehler des Infusionsbeutels im vorliegenden Fall ist denkbar, da in der Regel der Gummistopfen dicht ist und keine Flüssigkeit heraustropfen kann.

Sollte es sich um solch einen Produktfehler handeln, so besteht nach der Medizinprodukte-Verordnung [1, 2] die Pflicht, ein fehlerhaftes Medizinprodukt der zuständigen Bundesoberbehörde [3] zu melden. Da nach den beschriebenen Löschmaßnahmen nicht mehr geklärt werden konnte, ob dies im vorliegenden Fall zutraf, sollte eine (vorsichtshalber) trotzdem abzugebende Meldung entsprechend formuliert werden.

Weitere Informationen zu medizinprodukt-assoziierten Risiken hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit in einer Handlungsempfehlung zusammengefasst [4].

Im Allgemeinen ist davon auszugehen, dass die Stromversorgung des „Infusionsbaumes” meist über multiple Steckverbindungen erfolgt. Dies bietet zahlreiche Möglichkeiten für Kontakte von Flüssigkeiten mit der Stromführung. Folglich sollten im gesamten Krankenhaus Kabelverbindungen bzw. -verlängerungen – als vorbeugende Brandschutzmaßnahme – eher vermieden/minimiert werden und lange Zuleitungen bevorzugt werden. Hierbei haben leitende Flüssigkeiten keinen Angriffspunkt, was eine mögliche Brandgefahr deutlich reduziert.

„Warum der Brandschutz im Krankenhaus so wichtig ist:
Ein ausgebrochener Brand stellt für jedes Krankenhaus eine ernst zu nehmende Bedrohung dar. Anders als bei Einfamilienhäusern oder Schulen besteht die Schwierigkeit nämlich in der Evakuierung der stationär aufgenommenen Patienten, die meist an ihre Krankenbetten gebunden sind und diese nicht selbstständig verlassen können.” [5]

Literatur


Weiterführende Literatur: