Fälle des Monats

Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar

Kommentar:

Kommentar des CIRS-Teams im Krankenhaus (2025):

Bewertung und Kommentierung durch die CIRS-Koordination und Anästhesiologie

Der vorliegende CIRS-Fall beschreibt mehrere fehlerhafte Abläufe und kritische Situationen im Zusammenhang mit dem Notfall- und Reanimationsequipment.

CIRS-Meldungen bieten die wertvolle Gelegenheit, bestehende Prozesse sachlich, konstruktiv und ohne Schuldzuweisung zu analysieren. Ziel ist es, aus den gemeldeten Ereignissen zu lernen und präventive Maßnahmen abzuleiten, um zukünftige Risiken zu minimieren.

Im vorliegenden Fall wurden folgende Ursachen und begünstigende Faktoren identifiziert:

• Logistische Umstrukturierungen des Notfall- und Reanimationsalarms im Zuge eines Neubaus
• Planungsdefizite im Rahmen des Neubauprojekts
• Personalfluktuation sowie unzureichende Qualifikation und Einarbeitung neuer Mitarbeitender
• Gesetzliche Vorgaben zur Lagerung von Betäubungsmitteln (BTM)

Zur Vermeidung ähnlicher Vorfälle wurden folgende Maßnahmen und Verbesserungen festgelegt:

1. Verbesserte räumliche Verortung des Notfall- und Reanimationsrucksacks und des Defibrillators (Status: erledigt)

2. Verbesserte Kennzeichnung des roten Notfall- und Reanimationsrucksacks sowie der blauen Tasche für die Schmerzvisite (Status: erledigt)

3. Auffrischungsschulungen für das Bestandspersonal bezüglich Notfall- und Reanimationsequipment (Aussehen, Farbe, Standort, Inhalt, Handhabung) (Status: offen)

4. Ergänzung der Einarbeitungskonzepte für ärztliches und pflegerisches Personal hinsichtlich des Notfall- und Reanimationsequipments (Status: offen)

5. Halbjährliche Durchführung von In-Situ Simulationen zum Notfall- und Reanimationsmanagement für das Bestandspersonal (Status: laufend). Beide Schulungsformate sollen verbindlich im jährlichen Fortbildungsplan verankert werden.

6. Morgendliche Überprüfung des Defibrillators (Status: laufend)

7. Erstellung einer Kurzanweisung (KA) "Defibrillator" mit Vorgaben zur täglichen Überprüfung und Standortbeschreibung (Status: offen)

8. Erstellung einer Kurzanweisung (KA) "Notfall- und Reanimationsrucksack", inklusive Foto, Standortbeschreibung und Inhaltsübersicht (Status: offen)

9. Integration der Kurzanweisungen "Notfall- und Reanimationsrucksack" und "Defibrillator", in die Einarbeitungskonzepte (Status: offen)

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CIRS-Fall als Impuls für Verbesserungen:

Haben Sie in Ihrem Bereich ähnliche Fälle erlebt? Nutzen Sie diesen CIRS-Fall als wertvollen Impuls! Präsentieren Sie den Fall in einer Teambesprechung und sensibilisieren Sie Ihr Team für die damit verbundenen Risiken und Empfehlungen. Nutzen Sie kollegiale Teambesprechungen, um gemeinsam an Lösungen und Verbesserungen zu arbeiten. Ihr Beitrag ist entscheidend für die kontinuierliche Optimierung unserer Patientenversorgung!

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Bestens gerüstet sein: In-Situ Simulation

Unter einer In-Situ Simulation versteht man die Durchführung von Simulationen direkt am Ort der klinischen Versorgung anstatt in eigens dafür konzipierten Räumen eines Simulationszentrums. So können z. B. nach einem Umzug, bei der Einführung einer neuen Behandlungsmethode oder bei der Notfallsimulationen mögliche Schwachstellen (Fehler) im Vorfeld durch eine In-Situ-Simulation erfasst werden.

Wie Sie zum Beispiel im Notfall reagieren würden, erfahren Sie nur, wenn Sie in Ihrer tatsächlichen Arbeitsumgebung trainieren, erst dann tauchen Fragen auf wie:

• Ist der Defibrillator einsatzbereit? Was machen Sie, wenn die Batterie des Defibrillators leer ist?
• Wo befindet sich der Notfall-Koffer?
• Ist der Notfallwagen voll bestückt und leicht zugänglich?
• Stehen wirklich alle Notfall-Medikamente zur Verfügung?
• Wo finde ich die Notfallnummern? Ist die Notfallnummer korrekt?
• Ist der Monitor für die erforderlichen Personen gut einsehbar?
• Was ist zu tun, wenn die Thoraxdrainage sich nicht am vorgesehenen Platz befindet?

Ferner gibt das Training vor Ort einen Einblick, wie gut und flüssig das Team und Schnittstellen zusammenarbeitet und kommuniziert. Die Durchführung der In-Situ Simulation dient zur Verbesserung der Patientensicherheit.

Einsatzmöglichkeiten der In-Situ Simulation:

Identifizierung von Schwachstellen und Risikobereichen

• Umzüge
• Neue Räumlichkeiten (Schockraum, OP, Intensivbereich usw.)
• Überprüfung der Schnittstellen, Prozesse, Strukturen und Technik nach Änderungen
• Training von Notfall- und Krisensituationen
• Überprüfung der Kommunikation und Zusammenarbeit des Teams
• Neue / geänderte Behandlungsabläufe / Therapien
• Neue Medizinische Geräte / Verfahren / Techniken
  Neue Schnittstellen usw.

Siehe auch im hausinternen Intranet unter "In-Situ Simulationen".

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Ergänzung des Fachkommentars durch die Steuergruppe des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0:

Vielen Dank für Ihre Eingabe und dem bereits sehr ausführlichen Fachkommentar.

In der Regel sollte die Teilnahme an der Durchführung von regelmäßigen Kursen und Trainings Teil des innerklinischen Notfallmanagements sein. Die ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter sollten möglichst jährlich an einem Reanimationstraining teilnehmen.

Wichtig ist, diesen Vorfall im Rahmen eines Debriefings bzw. Postreanimationsgespräches im Anschluss an das Ereignis (oder zeitnah) gemeinsam mit den beteiligten Personen zu besprechen. Dabei ist zu klären, was gut lief und wo es noch Verbesserungs-/Optimierungsbedarf gibt.

Es sollten eindeutige Verantwortlichkeiten festgelegt werden, wer für die Kontrolle auf Vollständigkeit des Notfallequipments zuständig ist und wann die Kontrolle zu erfolgen hat. Zu empfehlen ist die Abzeichnung mittels Handzeichen oder Unterschrift.

Weiterführende Literatur:

[1] Anna Henn: Effektive Reanimation durch richtige Kommunikation. intensiv 2020; 28: 68–72. Online: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1088-5117.pdf
[2] Deutscher Ärzteverlag GmbH. (22.10.2018). Systematisches Reanimationstraining in der Klinik bewährt sich. Online: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/98646/Systematisches-Reanimationstraining-in-der-Klinik-bewaehrt-sich
[3] Postreanimationsgespräch auf der Intensivstation. Gelebte Interprofessionalität – ein Muss!. Volume 119, pages 268–276, (2024). Online: https://link.springer.com/article/10.1007/s00063-024-01129-9