CIRS Berlin ÄZQ Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats "Januar 2022": Röntgenbild verfälscht aufgrund Nichteinhaltung von Standards bei der (Patienten-)Vorbereitung (Bericht aus CIRS-NRW)

Fall-Nummer
230108

Zuständiges Fachgebiet
anderes Fachgebiet: Schmerztherapie

Altersgruppe des Patienten:
unbekannt

Geschlecht des Patienten:
weiblich

Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus

Welche Versorgungsart:
 

In welchem Kontekt fand das Ereignis statt:
 

Was ist passiert?
Im Rahmen einer Diagnostik bei Dyspnoe erfolgte ein Röntgen-Thorax. Im Röntgenbild zeigten sich diverse Pünktchen, die als Knötchen bewertet wurde. Es stand der Verdacht einer TBC im Raum.

Was war das Ergebnis?
Im Gespräch mit der Patientin kam heraus, dass sie zu Untersuchung ihren Pullover mit Glitzersteinchen anbehalten durfte. Die Lokalisation der Knötchen stimmte mit der den Glitzersteinchen überein.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?
Nichteinhalten von Standards

Kam der Patient zu Schaden?
 

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei:

  • Ausbildung und Training

Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
erstmalig

Wer berichtet?
Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar


Kommentar
Fachkommentar

Vielen Dank für die Eingabe.

Im vorliegenden Fallbericht wird die Problematik einer Falsch-Befundung angesprochen, dessen Ursache (Nichteinhaltung von Standardprozeduren) im Vorfeld des Bildgebungsverfahrens (hier: Thorax-Röntgen) zu finden ist.

Die Röntgenuntersuchung des Brustkorbes, meist als Röntgen-Thorax bezeichnet, ist eine häufig durchgeführte Standartuntersuchung. Sie dient der Beurteilung verschiedener Organe wie zum Beispiel der Lunge, des Herzens oder der Rippen. Der Brustkorb wird dafür mit einer verhältnismäßig geringen Menge Röntgenstrahlung durchleuchtet. Bei der Beurteilung kann der Arzt so mögliche Auffälligkeiten und Veränderungen beurteilen und ggf. weitere Therapiemaßnahmen einleiten.

Damit eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes durchgeführt werden kann, ist von Seiten des Patienten nur eine Maßnahme in der Regel strikt einzuhalten: Vor der eigentlichen Untersuchung muss der Oberkörper entkleidet werden. Auch jede Art von Schmuck am Oberkörper sollte abgelegt werden, da Metalle (BH-Bügel, Schmucksteine, etc.) die Bildgebung verfälschen (Bildstörungen/Artefakten) und so eine Befundung erschweren können [1]. Auch kann es passieren, dass anbehaltene Kleidung zu Verfälschungen durch Überlagerungen führen. Sicherheitsmaßnahmen - wie der vom Patienten gegenzuzeichnende Aufklärungsbogen oder eine mündliche Information seitens der beteiligten med. Fachkraft (meist MTRA, Gegenstand des Ausbildungscurriculums [2]) - sollen dem entgegenwirken.

Um solch ein erneutes Ereigniseintreten zu vermeiden und somit eine unnötige Strahlenbelastung für den Patienten durch eine weitere notwendige Röntgenuntersuchung im Vorfeld verhindern zu können, erscheinen folgende Maßnahmen sinnvoll:

  • Einhaltung von Standards/SOP
  • Feststellung des komplett entkleideten Oberkörpers des Patienten zur Kontrolle kurz vor der Bildgebung durch z.B. MTRA
    • Ggf. Entwicklung eines standardisierten Verfahrens (Sichtprüfung, Nachfrage etc. vor Bildgebung)
  • Ggf. Anpassung des Aufklärungsbogens für Patienten
  • Ggf. zusätzlicher mündlicher Hinweis auf selbstständige Entfernung etwaiger Schmuck- bzw. Metallstücke sowie Kleidung vom entsprechenden Körperbereich
  • Ggf. Hinweisschild in der Umkleidekabine
  • regelmäßige Schulung / Sensibilisierung des med. Personals bzgl. bildverfälschenden Materialien bei Röntgenuntersuchungen

Ihr CIRS-Team der BÄK [2021]

Literatur

[1] Radiologie.de. Ablauf und Vorbereitung von Röntgenuntersuchungen. Online:
https://www.radiologie.de/untersuchungsmethoden-im-uberblick/konventionelles-rontgen/ablauf-und-vorbereitung-von-untersuchungen/

[2] Empfehlende Richtlinie für die Ausbildung an den Schulen für Medizinisch-technische Radiologieassistent/innen des Gesundheitsministeriums von NRW. Online:
https://www.mags.nrw/sites/default/files/asset/document/pflege_empfehlende_richtlinie_mtra_13_02.pdf

Weiterführende Literatur

  1. Bundesärztekammer. Leitlinie zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik. Online:
    https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/LeitRoentgen2008Korr2.pdf
  2. Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit. Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung oder Behandlung von Menschen nach den Paragrafen 16 und 17 der Röntgenverordnung. Online.
    https://www.bmu.de/gesetz/richtlinie-zur-durchfuehrung-der-qualitaetssicherung-bei-roentgeneinrichtungen-zur-untersuchung-oder-behandlung-von-menschen-nach-den-paragrafen-16-und-17-der-roentgenverordnung