CIRS Berlin ÄZQ Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats "Dezember 2022": Papierstrohhalme lösen sich im Mund auf (Bericht aus CIRS-NRW)

Fall-Nummer
243618

Zuständiges Fachgebiet
Neurologie

Altersgruppe des Patienten:
71-80

Geschlecht des Patienten:
unbekannt

Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus

Welche Versorgungsart:
 

In welchem Kontekt fand das Ereignis statt:
 

Was ist passiert?
Papierstrohhalme lösen sich im Mund auf, Papierstücke im Mund und Rachen, Gefahr für Schluckstufenkost
Gefahr des Verschluckens, Aspiration von Fremdkörpern

Was war das Ergebnis?
Papierstücke wurden aus Mund entfernt.

Kommentar CIRS-Team: Über zentralen Einkauf werden Papierstrohhalme nicht mehr ausgegeben. Hersteller geben zu, dass sich diese in Flüssigkeiten auflösen. Alternativprodukte werden gesucht.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?
Papierstrohhalme lösen sich auf.

Kam der Patient zu Schaden?
 

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei:

  • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
  • Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)

Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
erstmalig

Wer berichtet?
Pflege-, Praxispersonal

Verlinkung

Fall Nr. 234507

Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar


Kommentar:

Fachkommentar:

Vielen Dank für die Eingabe.

Der vorliegende Fall zeigt eine Gefahrenquelle für die Patientensicherheit auf, die erst in der jüngsten Zeit (durch Verbot von Plastikutensilien) zu beobachten ist und dadurch womöglich oft unterschätzt oder gar nicht bedacht wird.

Sehr junge Patienten sowie ältere Menschen mit z. B. einer Dysphagie unterliegen generell einem höheren Risiko des Erstickens und Gefahr einer Aspirationspneumonie. Da aber genau diese Patientengruppen öfter auf Trinkhilfen (u. a. Strohhalme) angewiesen sind, ist das gänzliche Weglassen von Trinkhilfe keine Alternative für z. B. Krankenhäuser und Pflegeheime.

Daher wurde – wie vom internen CIRS-Team beschrieben – dieser Fallbericht zum Anlass genommen, den zentralen Einkauf über die Materialmängel zu informieren und den weiteren Bezug von Papierstrohhalmen zu unterbinden. Auch wurde bereits der Kontakt mit dem Hersteller gesucht.

Als Alternativprodukte kämen hier z. B. spülbare Strohhalme aus festem Kunststoff, (Sicherheits-)Glas und Edelstahl in Betracht. Aber auch Trinkgefäße mit integriertem und verlängertem Mundstück wären eine alternative Möglichkeit.

Vielleicht haben Sie in Ihren Häusern ja weitere Ideen und Strategien entwickelt, wie ein solch beschriebenes Ereignis verhindert werden kann. Hierfür können Sie ganz anonym die Kommentarfunktion nutzen. Wir freuen uns, wenn Sie uns an Ihren Erfahrungen teilhaben lassen.

Ihr CIRS-Team der BÄK [2021]