Fälle des Monats
Fall des Monats "August 2022": MR-Untersuchung bei Herzschrittmacher
Fall-Nummer
237897
Zuständiges Fachgebiet
Radiologie
Altersgruppe des Patienten:
unbekannt
Geschlecht des Patienten:
männlich
Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus
Welche Versorgungsart:
Routinebetrieb
In welchem Kontekt fand das Ereignis statt:
Nichtinvasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
Was ist passiert?
Pat. war von behandelnder Abteilung zum MRT gebracht worden, nachdem diese gebeten worden war zu prüfen, ob die Indikation zur MR-Untersuchung bei Herzschrittmacher gegeben sei. Pat. wurde in Abwesenheit eines Facharztes ins MRT gebracht und ein Topogramm (Übersichtsaufnahme) und eine halbe STIR-Sequenz (spezielles MR-Verfahren bei orthopädischen Fragestellungen) gefahren. Als der Facharzt eintraf, wurde die Untersuchung sofort abgebrochen.
Was war das Ergebnis?
Dem Pat. geht es gut, Schrittmacher hat kein akustisches Fehlersignal von sich gegeben.
Station wurde informiert mit der Empfehlung einer unverzüglich kardiologischen Vorstellung zur Prüfung der SM-Funktion.
Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?
Kam der Patient zu Schaden?
Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei:
- Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
- Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
- Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
nicht anwendbar
Wer berichtet?
andere Berufsgruppe
Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar
Kommentar:
Kommentar des CIRS-Teams im Krankenhaus:
Der geschilderte Fall beschreibt die Durchführung einer MR-Untersuchung bei einem Patienten mit Schrittmacher. Der Fall wurde sowohl anonym über das CIRS-Portal als auch namentlich an das QM-Management gemeldet. Eine Besprechung des Falls in der Radiologischen Abteilung sollte erfolgen, sofern dies noch nicht geschehen ist.
Patienten mit Implantaten (zum Beispiel Insulinpumpe, Herzschrittmacher) können unter Umständen nicht mit der MRT untersucht werden. Es muss geprüft werden, ob der Patient einen MRT-kompatiblen Schrittmacher besitzt. Studien der letzten 20 Jahre konnten zeigen, dass die Durchführung von MR-Untersuchungen bei Patienten mit konventionellen SM-Systemen, unter Abwägung des individuellen Nutzen/Risiko-Profils, als Einzelfallentscheidung und als zulassungsüberschreitende Anwendung („off-label use“) unter dezidierten Sicherheitsvorkehrungen mit einem vertretbaren Risiko möglich ist (Quelle: MR-Untersuchungen bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG)).
Risiken einer MR-Untersuchung bei Schrittmacherpatienten sind eine thermische lokale Reaktion und eine Dysfunktion des Schrittmachers aufgrund der elektromagnetischen Beeinflussung. Die Risiken können bei geeigneten Schrittmachern beherrschbar sein, im o. g. Konsensuspapier wird auf jeden Fall eine enge Abstimmung mit dem Kardiologen empfohlen.
DIm geschilderten CIRS-Fall war die Absprache mit der anfordernden Abteilung nicht vereinbarungsgemäß erfolgt. D.h. eine Nutzen/Risiko-Abschätzung ist nicht erfolgt. Anschließend wurde die möglicherweise nicht indizierte Untersuchung begonnen. Unklar ist, warum die Untersuchung in Abwesenheit des Facharztes erfolgte. Grundsätzlich ist die Delegation der Durchführung von MR-Untersuchungen an MTRA nach gängiger Ansicht möglich.
Hausintern wurde aufgrund der Risikobeurteilung festgelegt:
- MR-Untersuchungen dürfen nur im Beisein eines Facharztes für Radiologie / MR-Diagnostik durchgeführt werden, damit dieser bei Problemen unverzüglich intervenieren kann.
- Es muss eine ausgefüllte Aufklärung / Einwilligung einschließlich der Abfrage von Kontraindikationen (Allergien auf Kontrastmittel, Metall im Körper, Implantate u. ä.) vorliegen.
- • Die Freigabe zur MRT-Untersuchung sollte vom Facharzt für Radiologie / MR-Diagnostik – vergleichbar der rechtfertigenden Indikation zur Durchführung von Röntgenuntersuchungen – als Eintrag unter den Bemerkungen zum Auftrag in Orbis digital vermerkt werden.
CIRS-Team des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0:
In der vorliegenden Eingabe wird berichtet, dass ein Patient trotz Herzschrittmacher eine MRT-Untersuchung erhalten hat.
Das CIRS-Team der meldenden Klinik hat bereits eine ausführliche Fallanalyse zu dieser Eingabe abgegeben.
Bereits vor kurzem ist ein ähnlicher Bericht, Nr. 224735 – „Nichteinhaltung von Standards im Vorfeld einer MRT-Untersuchung“, zu dieser Problematik eingegangen und wurde kommentiert. Einzusehen ist dieser Bericht über die Fallverlinkung.