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Fall des Monats „November 2011“: Gurtband des Bettgalgens gerissen

• Titel: Gurtband des Bettgalgens gerissen
• Altersgruppe: Unbekannt
• Geschlecht: Männlich
• Zuständiges Fachgebiet: keine Angabe
• In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: anderer Kontext: Lagerung
• Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
• Versorgungsart: Routinebetrieb
• Was ist passiert?: Bei der Verstellung des Kopfendes am Bett (von Sitz- in Liegeposition) durch das Personal hält sich der Pat. am Haltegriff des Aufrichters (Triangel am Bettgalgen) fest. In dem Moment, in dem er mit seinem Gesamtgewicht an dem Haltegriff hängt, reißt das Gurtband, welches den Haltegriff mit dem Aufrichter verbindet.
• Was war das Ergebnis?: Der Pat. (Zustand nach Bandscheibenvorfall) fällt in das flach gestellte Bett zurück.
  Teile des gerissenen Gurtbandes bzw. des Haltegriffs werden durchs Zimmer geschleudert und landen auf dem Verband des frisch operierten Bein des Bettnachbarn.
• Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: mangelnde Wartung der Zubehörteile des Bettes (Gurtband und Haltegriff)
• Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: Erstmalig
• Kam der Patient zu Schaden?: Minimaler Schaden / Verunsicherung des Patienten
• Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)
• Wer berichtet?: Pflege-, Praxispersonal

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de

Autor: Dipl.-Kfm. Torsten Rantzsch, MBA; Pflegedirektor / Vorstand; Universitätsklinikum Düsseldorf

Der Fall zeigt ein „Materialproblem” mit einer potenziellen Gefahr für die Patientensicherheit.

Aus dem Bericht geht leider nicht hervor, wo der Gurt gerissen ist (Nahtstelle, das Gurtmaterial selbst, Verbindungsschnalle).

Im Sinne der Sofortmaßnahmen muss das betriebliche Sortiment des Bettgestell- Zubehörs sofort überprüft werden, sowohl visuell als auch mechanisch. Zudem sollte das Problem betriebsintern breit kommuniziert werden, um alle Mitarbeiter für dieses Problem zu sensibilisieren und um grundsätzlich eine erhöhte Aufmerksamkeit zu erreichen.

Weitere Empfehlungen:

• Indikationen zur Benutzung eines Bettgalgens festlegen, Anwendungsrisiken beschreiben
• Einweisung aller Mitarbeiter in die korrekte Handhabung
• Vorhaltung einer Gebrauchsanweisung auf der Station in deutscher Sprache mit Angaben u. A. der maximalen zulässigen Belastung
• Etablierung eines Wartungs-System für das Bettenequipment mit regelmäßigen Wartungsintervallen und sicherheitstechnischen Kontrollen und den jeweils erforderlichen Maßnahmen
• Einfaches Verfahren, um reparaturbedürftige Ausstattung der Reparatur zuzuführen
• Ausreichendes Equipment vorhalten, um bei Bedarf rechtzeitig austauschen zu können