Fälle des Monats
- Fall des Monats „September 2011“: Unleserliche Anordnung: Es wurde Cotrim forte statt Calzium forte gelesen
- Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de
Fall des Monats „September 2011“: Unleserliche Anordnung: Es wurde Cotrim forte statt Calzium forte gelesen
- Titel: Unleserliche Anordnung: Es wurde Cotrim forte statt Calzium forte gelesen
- Altersgruppe: 61-70
- Geschlecht: Männlich
- Zuständiges Fachgebiet: Innere Medizin
- In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Nichtinvasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
- Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
- Versorgungsart: Routinebetrieb
- Was ist passiert?: Durch unleserlichen Eintrag bei Anordnungen in der Patientenkurve wurde statt Calzium forte Cotrim forte gestellt.
- Was war das Ergebnis?: Patient erhielt falsches Medikament, fragte jedoch nach und nahm es nicht ...
- Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: Verwendung Druckbuchstaben, EDV
- Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: N/A
- Kam der Patient zu Schaden?: nein
- Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: Sonstiges:
Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.): handschriftliche Anordnung - Wer berichtet?: Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in
Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de
Zu diesem Fall ist eine ausführliche Analyse im Deutschen Ärzteblatt erschienen:
Hahnenkamp C, Rohe J, Thomeczek C, Sanguino Heinrich A,
Kantelhardt P, Hoppe-Tichy T. Patientensicherheit: Ich sehe was, was du nicht schreibst. Dtsch Arztebl 2011;108(36):A-1850-4.
siehe Volltext:
als
HTML-Version unter: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=105169
oder
als PDF-Version unter: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=105169
Medien:
- Dateiname: DÄB-LASA-110909-FIN.pdf
Kommentar: Ich sehe was, was du nicht schreibst ...